Решение № 6573 от 14.05.2013 г. на ВАС по адм. д. № 500/2013 г.

Решение № 6573 от 14.05.2013 г. на ВАС по адм. д. № 500/2013 г., VI о., докладчик съдията Георги Чолаков Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Видин, действащ чрез процесуалния си представител гл. юрисконсулт Цветомира Димитрова, срещу решение № 107 от 1.11.2012 г., постановено по адм. дело № 200/2012 г. по описа на Административен съд - Видин. Касаторът прави искане решението на съда да бъде отменено като неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, и да се остави в сила отменената с него писмена покана № 39 от 27.04.2012 г., издадена от директора на РЗОК - Видин. Претендират се също направените разноски по делото, като и юрисконсултско възнаграждение за производството пред двете инстанции. Ответникът по касация МБАЛ "Света Петка" АД - гр. Видин, редовно призован, се представлява в с. з. от надлежно упълномощен защитник - адвокат Христина Димитрова, която изразява становище за неоснователност на касационната жалба и моли оспореното с нея решение да бъде оставено в сила, като претендира и присъждане на направените разноски по производството. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Като извърши служебно проверка на основание чл. 218, ал. 2 от Административнопроцесуалния кодекс и въз основа на фактите, установени от Административен съд - Видин, съгласно чл. 220 от АПК, настоящият съдебен състав намира, че обжалваното решение е валидно и допустимо. В тази връзка решаващият състав на съда съобрази, че решението е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. След като провери решението и по реда на чл. 218, ал. 1 от АПК, ВАС, шесто отделение, намира касационната жалба за неоснователна. С подложеното на касация съдебно решение Административен съд - Видин е отменил писмена покана № № 39 от 27.04.2012 г. на директора на РЗОК - Видин, издадена на основание чл. 76, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която е постановено МБАЛ "Света Петка" АД - гр. Видин, да възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 1940 лева, в частта и относно раздел I и по отношение на т. 1 КП 26 и ИЗ 924/2012 г., т. 2 за КП 33 и ИЗ 1611/2012 г. и т. 3 за КП 61 и ИЗ 1043/2012 г. За да уважи оспорването, съдът е приел, че представените по делото доказателства обосновават наличието на основание за хоспитализация по посочените клинични случаи по процесните клинични пътеки. Решаващият състав е установил точно фактическата обстановка по спора. Въз основа на събраните по делото доказателства е приел, че за визираните в процесната покана случаи, не се установявали предпоставките на чл. 76, ал. 1 от ЗЗО, във вр. с чл. 200 НРД 2012 г., тъй като сумите и по двете КП не били получени без правно основание и следователно не подлежали на възстановяване. Настоящият касационен състав намира, че така постановеното решение е правилно. От фактическа страна е безспорно установено, че МБАЛ "Света Петка" АД - гр. Видин, е сключил с НЗОК договори № 25-05-0251 от 2.03.2011 г. и № 29-05-0251 от 14.02.2012 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Въз основа на заповед № РД-09-43 от 13.03.2012 г. на директора на РЗОК - гр. Видин, е назначена пълна финансова и медицинска проверка на лечебното заведение по изпълнение на изискванията на НРД 2012 г. за медицинските дейности и във връзка с отчетна дейност по КП, съгласно ЗЗО и НРД 2012 г. за медицински дейности и Приложение № 16 към него, както и проверка на отчетни случаи - прехоспитализация на ЗЗОЛ по КП и контрол на медицинска документация на пациентите по време на хоспиталицазията по КП за периода от 13.03.2012 г. до 28.03.2012 г., за резултатите от която проверка е съставен констативен протокол от 28.03.2012 г. В протокола са описани допуснатите от страна на МБАЛ "Света Петка" АД - гр. Видин, нарушения, включително и тези във връзка с процесните случаи. Прието е, че в процесните случаи.: 1/по КП 26 - " Заболяване на горния гастроинтестинален тракт" и ИЗ 924/2012 г. за ЗЗОЛ - Таско Недин, липсват индикации за хоспитализацията му и съответно за лечение по КП 26; както и 2/по КП 33 -" Заболяване на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума" и ИЗ 1611/2012 г. за ЗЗОЛ - Емил Крумов е прието, че липсват индикации за планова хоспитализация и за лечение на КП 33; както и 3/ по КП 61 - "Остър и обострен хроничен пиелонефрит" и ИЗ 1043/2012 г. за ЗЗОЛ - Нинко Нинков е прието, че в случая не са спазени медицинските критерии за дехоспитализация по КП 61. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми № 24-1 от 06.04.2012 г., в който подробно са описани констатираните нарушения, като е посочено, че лечебното заведение, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, следва да възстанови неоснователно получени суми в размер на 1940 лв. По констатациите, отразени в цитирания констативен протокол, е направено писмено възражение с № 29-02-172/12.04.2012 г. от изпълнителния директор на МБАЛ "Света Петка" АД - гр. Видин пред директора на РЗОК - гр. Видин. Въз основа на горното и на основание чл. 200 НРД 2012 г., чл. 76, ал. 1 от ЗЗО, е издадена и писмената покана, предмет на настоящото производство, за възстановяване на неоснователно получени суми в размер на 1940 лева, в своя раздел I и по отношение на т. 1 за КП 26 и ИЗ 924/2012 г. и, т. 2 за КП 33 и ИЗ 1611/2012 г. и т. 3 за КП 61 и ИЗ 1043/2012 г., касаещ само обжалваните случаи. По отношение на т. 1 от протокола относно КП № 26 /Заболяване на горния гастроинтестинален тракт/ е констатирано, че при пациента по ИЗ 924/2012 г., ЗЗОЛ - Таско Недин, липсват индикации за хоспитализацията му и съответно за лечение по КП 26, а именно: анемичният синдром не е отделно показание за хоспитализация, а придружаващо състояние на гастроентерологично заболяване, като последното е причина за тежка анемия. Прието е че в случая няма индикации за хоспитализация, поради което сумата в размер на 600 лв. е неоснователно получена и подлежи на възстановяване. Обосновано въз основа на събраните по делото доказателства и приложимата в случая нормативна уредба съдът е приел за установено, че в тази част писмената покана е незаконосъобразна. Видно от представената по делото КП 26/ Заболяване на горния гастроинтестинален тракт/е че ЗЗОЛ е със заболяване, предвидено в блок " Кодове на болести за заболяване по МКБ 10", а именно, лицето е хоспитализирано с основна диагноза, "хроничен атрофичен гастрит" с МКБ К 29.4, полипус кардии и придружаващо заболяване: Анемия симптоматика, който код, видно от КП 26 е включен в кодове болести по МКБ 10 в раздел "Гастрит и дуоденит". От раздел II на същата КП 26 се установява, че на въпросното ЗЗОЛ са били налице индикациите за хоспитализация по тази КП, тъй като те са описани в раздел " Индикации за хоспитализация". /описани в самата КП 26/, а именно налице е заболяване на горния ГИТ, така както бе описано по-горе, с промяна на анемичен синдром, което само по себе си е достатъчно за хоспитализация на пациента. Видно от посоченото в самата КП 26 е, че е достатъчно само една от тези промени, като не е необходими да са налице всички описани в КП. С оглед горепосоченото не е извършено нарушение във връзка с хоспитализирането на Таско Недин и съответно получената във връзка с неговото хоспитализиране и лечение сума по КП 26 не е неоснователно получена и не подлежи на възстановяване. По т. 2 от поканата, относно следващата КП 33 и ЗЗОЛ с ИЗ 1611/2012 г. се посочва, че пациентът е постъпил на 15.02.2012 г. и е изписан на 18.02.2012 г. с диагноза "Холелитиазис" с код по МКБ К 80.8 по КП 33. Към ИЗ е приложен и амбулаторен лист № 2038/13.02.2012 г. издаден от специалист по гастроентерология с диагноза "Гастрит и дуоденит" като пациентът е насочен от въпросния специалист за болнично лечение на същия ден. Пациентът е постъпил в болничното заведение с оплаквания от болки в епигастриума от две седмици и двете подребрия, парене, хълцане и дефекация. Пациентът твърди, че е посетил двукратно спешно отделение, но не е представил документи за тези посещения. На МБАЛ "Света Петка" АД е постановено възстановяване на 920 лева - неоснователно получена сума за констатирано нарушение по КП 33, за това че при пациент ИЗ 1611/2012 г. липсват индикации за хоспитализация на ЗЗОЛ по КП 33. Не се оспорва обстоятелството, че липсват документи за извънболнично лечение, но преценката за повлияването от такова лечение е именно на специалиста по гастроентерология, който е преценил, че с оглед на оплакванията на пациента, лечението би се повлияло по-добре при болнично лечение, а не при извънболнично такова. От документа за информация за пациента се установява, че оплакванията на този пациент съвпадат с част от описаното в тази част от КП 33, поради което и същият е хоспитализиран. Видно от КП 33 индикациите за хоспитализациите са спешни и планови. При плановите е видно, че не във всички описани КП 33 хипотези е необходимо да има предхождащо амбулаторно или друго лечение, от което пациента да не се е повлиял, за да бъде насочен към болнично лечение. В конкретния случаи става въпрос за планова, констатирана от специалист по гастроентерология, според който за този пациент не е било възможно извънболнично лечение. Поради гореизложеното според настоящият състав и този случаи не е на лице нарушение на хоспитализацията на ЗЗОЛ, тъй като са налице предпоставки описани именно в КП 33. По отношение на т. 3 от поканата, на МБАЛ "Света Петка" АД е поставено възстановяване на 420 лева - неоснователно получена сума за констатирано нарушение на КП 6, за това че на пациент - по ИЗ 1043/2012 г. липсват индикации за дехоспитализация на ЗЗОЛ по КП 61. Видно от представената по делото КП 61 "Остър и обострен хроничен пиелонефрит" е, че ЗЗОЛ е със заболяване, предвидено в блок "Кодове на болести за заболявания по МКБ 10", а именно, лицето е хоспитализирано с основна диагноза "Други хронични тубулоинтерстициални нефрити" с код по МКБ 10 № 11.8 и придружаващи заболявания, Нефролитиазис, Циститис хроника, Анемия секундария, Диабетес мелитус ИЗТ, Артериална хипертония, статус простатектоиман про ЦА. По делото няма спор, че ЗЗОЛ е дехоспитализирано с влошени лабораторни показатели, но от друга страна е видно от вписаните в приложената КП 61 и Медицински критерии за дехоспитализация на ЗЗОЛ, че такава може да бъде извършена и при други обстоятелства. Видно от приложената по делото експертиза на пациентът Нинко Нинков с ИЗ 1043, че състоянието му при изписването след проведеното болнично лечение е: трайно афебрилен и без болкова симптоматика, без гадене и повръщане и др. тоест налице са две от трите предпоставки за извършването на дехоспитализацията. И след като тези предпоставки не са кумулативни може да се заключи, че не е налице извършено нарушение на чл. 200 от НРД 2012 г. тъй като при дехоспитализацията са налице индикации за това. Ето защо, след като в конкретните случаи са налице условията за завършена КП по процесните КП, то правилно изпълнителят на болнична помощ е отчел тези КП и е получил съответните средства по тях. Поради това изводите на първоинстанционния съд са обосновани, сумата по т. 1, т. 2 и т. 3 от писмената покана е изплатена на изпълнителя на болнична помощ при наличието на правно основание и претенцията за възстановяването й е неоснователна, следователно оспореният административен акт правилно е отменен от съда. По изложените съображения Върховният административен съд в състав на шесто отделение счита, че не са налице касационни основания, водещи до отмяна на обжалваното решение - предмет на настоящото касационно производство, поради което същото следва да се остави в сила. При този изход на спора касаторът трябва да бъде осъден да заплати в полза на ответника по касация направените от него деловодни разноски за производството пред настоящата инстанция, в размер на 250 лв., представляващи заплатено адвокатско възнаграждение на упълномощения да го представлява адвокат пред ВАС, своевременно поискани и доказани. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,