Решение № 5122 от 24.4.2024 г. на ВАС по адм. д. № 8879/2023 г.

Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и МозъкЕАД със седалище в гр.София, чрез адв. Кукушева, срещу Решение 3986 от 16.06.2023 г., постановено по адм. дело 11195/2022 г. по описа на Административен съд София град, с което е отхвърлена жалбата на дружеството срещу Писмена покана РД-25-12614, от 08.11.2022г. на Директор на РЗОК Бургас. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон и нарушения на съществени процесуални правила. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отмени обжалваната писмена покана. Претендира разноски. Ответникът Директор на РЗОК Бургас не взема становище по така депозираната касационна жалба. Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за законосъобразност на обжалваното решение. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК. Разгледана по същество и за основателна. За да отхвърли жалбата на болничното здравно заведение, първостепенният съд е приел, че законосъобразно писмената покана е била издадена с посочено в нея основание в чл.350 от НРД на МД за 2020 2022г., като безспорно са установени три случая на получени суми без правно основание. Настоящият касационен състав не споделя изводите на първоинстанционния съд. Фактическата обстановка е правилно установена, а и не е спорно, че между Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и МозъкЕАД и НЗОК е сключен договор 022103 от 18.02.2020г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ, като спазва всички изисквания по ЗЗО и действащия НРД за МД. Във връзка със Заповед РД-25-1261 от 07.09.2022г. на ответника по касация е била възложена тематична и по жалба проверка на лечебното заведение по изпълнение на посочения по-горе договор, извършена в периода 09.09.2022г. 28.09.2022г.. За резултатите от проверката е бил съставен Протокол 1059 от 28.09.2022г. от лицата, на които проверката е била възложена, респ. последващо е бил издаден и Протокол за неоснователно получени суми 1060 от същата дата. С оспореният пред първостепенния съд акт са констатирани общо три случая на лечение в болничното заведение на: ЗОЛ Жабова, ЗОЛ Андреев и ЗОЛ Кочева първоначално по КП 56.1 през месец юни 2022г., след което пациентите са били дехоспитализирани и на следващия ден приети по КП 211.1. В административният акт е посочено, че лицата са лекувани в неврологично отделение, като във връзка с изследванията там(при първата хоспитализация) впоследствие е проведено хирургическо лечение при втората хоспитализация. Обяснено е, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Прието е също така, че лицата е следвало да бъдат коректно диагностицирани, лекувани комплексно и отчетени само по оперативната (хирургична) клинична пътека, а не да се отчитат две клинични пътеки за период на една хоспитализация. С оглед на това е формиран извод, че на основание чл.350 от НРД за МД за 2020 - 2022г. сумите, получени в трите случая за лечение по КП 56.1(в неврологично отделение), са получени без основание и подлежат на връщане. С касационната жалба здравното заведение счита, че посоченото основание, на което е издадена поканата, е неприложимо за трите случая, тъй като не са касае за една хоспитализация, при която следва да се осъществява комплексно лечение, а две отделни такива, като последващите такива, извършени и на трите ЗОЛ в хирургично отделение са по спешност. Счита също така, че единственото посочено в поканата основание е по чл.350 на приложимия НРД за МД, а първоинстанционният съд необосновано е извел аргументи за законосъобразност на акта и с оглед нормата на чл.356 от НРД на МД 2020 2022г. , за приложението на която органът не се е позовал. Настоящият състав на касационната инстанция намира, че при издаване на писмената покана по чл.76а ал.3 ЗЗО, Директор РЗОК Бургас е допуснал неправилно приложение на материалния закон. На първо място прави впечатление, че в самата покана е посочено, че констатациите за трите случая са във връзка с получени доклади и справки за дублирани хоспитализации. Последващо е посочено, че и в трите случая се касаело за заплащане за периода на хоспитализация само по една клинична пътека, в който е следвало ЗОЛ да се лекуват комплексно, а те не били и коректно диагностицирани. Заключено е, че следва да се плати само оперативната клинична пътека. По всичките тези констатации обаче е налице разминаване с действително установено. На първо място няма дублирани хоспитализации, т.е. хоспитализиране двукратно на дадено ЗОЛ по една и съща клинична пътека, така както това е разяснено в чл.357 ал.1 от приложимия НРД за МД. На следващо място безспорно в случая и трите ЗОЛ са били хоспитализирани първо по КП 56.1, по която са били и дехоспитализирани, респ. последващо приети(хоспитализирани) по КП 211.1. Т.е. неверен е изводът в поканата, че с една хоспитализация се отчитат две клинични пътеки, което принципно е допустимо, освен ако изпълнителят не дължи комплексно лечение. Досежно последното всъщност необосновано е прието от органа, че в случая се дължало комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи такива и усложнения. Съгласно нормата на чл.326 от НРД за МД 2020 2022г. заболяванията, за които се осигурява комплексно лечение са посочени изчерпателно в Приложение 12 към Наредба 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, а в чл.288 ал.4 от същия НРД са посочени изчерпателно и клиничните пътеки, които се изпълняват само в условията на комплексно лечение. Всъщност в сключения между страните индивидуален договор - клауза 1.1.Б има идентично съдържание. В разглежданите случаи обаче нито по критерий клинична пътека, нито по критерий заболяване, се е дължало задължително комплексно лечение на трите ЗОЛ. Недоказано е и следващото твърдение в поканата, че пациентите не са коректно диагностицирани, което се опровергава дори и от приетата пред първоинстанционния съд комплексна(невролог и неврохирург) СМЕ. Невярно е и твърдението, че двете клинични пътеки се отчетени в период на една хоспитализация. Т.е. посочването на чл.350 от НРД за МД съвсем ясно реферира към повечето фактически установявания в поканата. В същата не се съдържат доводи за приложима на друго основание недължимост на трите плащания по КП. 56.1. Всъщност единствено визираното в поканата е, че е следвало да се отчете само оперативна клинична пътека, което от своя страна е мотивирало и административния съдия да приеме, че в случая намира приложение нормата на чл.356 от същия НРД, според която При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. В казуса обаче на първо място безспорно такова позоваване в поканата не се съдържа, но по същественото е, че липсват установяванията, необходими да се приеме, че са налице предпоставките за прилагане на това правило. Съдът в тези производство не е инстанция по същество и той не може със собствени установявания да замести липсващите такива на административния орган, като приеме в крайна сметка например, че не основанието по чл.350 от НРД, а това по чл.356 от НРД е изпълнено. Това е така, защото предпоставките на чл.350 от НРД са едни, а тези по чл.356 от НРД други. На първо място последната хипотеза ще е изпълнена, когато е установено, че по първите приеми на ЗОЛ(КП 56.1) са били извършени диагностично-терапевтични процедури и е налице доказана диагноза в хода на провеждано терапевтично лечение в Неврологично отделение, което индикира оперативно лечение. В оспорената конкретна покана, респ. протокола, на който тя се основава, дословно са повторени един и същи неща, които вече бяха посочени и коментирани по-горе в изложението. В тях позицията на органа е неизменна за неосъществено комплексно лечение и некоректно диагностициране. Пита се, ако последното е било налице, каква е тогава връзката с изпълнената впоследствие хирургична КП 211.1 и защо да се приеме, че по нея следва да се заплати, ако лицето е диагностицирано некоректно по предхождащата я терапевтичната такава, която детерминира вида на хирургична интервенция. Т.е новелата на чл.356 НРД за МД въобще не изхожда от обстоятелства, свързани с неизпълнение на изисквания за диагностициране и лекуване, за разлика от тази по чл.350 от НРД за МД 2020-2022г.. Или следва да се обобщи, че фактическите и правни основания за издаване на писмената покана (чл.59 ал.2, т.4 АПК) в своята свързаност не обосновават приетата недължимост на платените три суми за лечението на ЗОЛ по КП 56.1, поради което актът е издаден при допуснато неправилно приложение на материалния закон. С оглед на това следва да се приеме, че е налице и касационното основание по чл.209 т.3 АПК, поради което решението на административния съд следва да се отмени, като вместо него се постанови друго, с което оспорената писмена покана се отмени, като незаконосъобразна. По разноските. С оглед изхода, разноски са дължат на болничното заведение, за която страна се констатираха(при липса на представен списък на разноските) те да са в размер на общо 1 466,80 лева, представляващи заплатени държавни такси в размер общо на 250 лева, а също така платени разноски за СМЕ в размер на общо 1 216,80 лева. По изложените съображения и на основание чл.221 ал.2 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,