Решение № 4166 от 15.04.2015 г. на ВАС по адм. д. № 14194/2014 г.

Решение № 4166 от 15.04.2015 г. на ВАС по адм. д. № 14194/2014 г., VI о., докладчик съдията Георги Георгиев Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба от директора на РЗОК Хасково чрез процесуален представител против решение № 429 от 2.10.2014 г. на Административен съд Хасково по адм. дело № 64/2014 г. С него се отменя Писмена покана изх. № 29-02-124/14.02.2014. на директора на РЗОК Хасково за възстановяване на суми, получени без правно основание от "СБАЛО" Хасково в общ размер на 14260,27 лева. Поддържат се доводи за неправилност на решението вследствие необоснованост и нарушение на материалния закон-отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК поради което се иска отмяната му. Ответникът "СБАЛО Хасково" ЕООД чрез процесуален представител адвокат взема становище за неоснователност на жалбата по съображения изложени и в писмен вид. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и разгледана по същество за неоснователна по следните съображения: Производството пред административния съд е образувано по жалба на "СБАЛО Хасково" ЕООД срещу цитираната писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми. Възраженията са били за незаконосъобразност на поканата с искане за отмяната й. Съдът е разгледал по същество жалбата която приел за основателна. Установено е от данните по административната преписка на какво фактическо основание се постановява връщане на изплатените суми. Спорният въпрос е дали са налице действия от изпълнителя на медицински дейности които са извън описаните медицински процедури и лечение в рамките на клинична пътека № 298 "системно лекарствено лечение на солидни тумори при лица над 18 години с минимален болничен престой 2 дни" по отношение на пациент Златка Димитрова Стойчева за периода на 2013 г. В констативния протокол е установено, че не е било изпълнено изискването от указанията в КП "Повечето терапевтични протоколи при химиотерапия на солидни тумори се провеждат на 1 ви и 8 ми ден, 1ви до 5ти ден, 1ви, 8ми и 15 ден, 1ви и 21 ден, 1ви и 28ми ден и се налага хоспитализация повече от един път месечно, но не повече от 12 хоспитализации за една година като всяка хоспитализация се отчита като нова КП. В случая са осъществени 14 хоспитализации като 2 те хоспитализации в повече са: № 4518-3454, болничен престой 15.10.2013 - 17.10.2013 г. и № 4872-3710 болничен престой 05.11. - 7.11.2013 г. и същите според изискванията на КП не отговарят на необходимостта от хоспитализация. Съдът, от доказателствата по делото и заключения на експертизи е приел, че лечението е било наложително с оглед особеностите на конкретния случай и поради което се е наложило да бъде извън планово без да има нарушение на изискванията по КП 298. Предвид установеното от фактическа страна и след анализ на приложимата уредба е прието, че изпълнителя по договор със РЗОК Хасково "СБАЛО Хасково" ЕООД е получил на фактическо и правно основание сумите за лечението на Златка Димитрова Стойчева в размер на 14260,27 лева и поканата като незаконосъобразна е отменена. Решението е правилно. Разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО предвижда в случаите когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 е длъжен да възстанови сумите. Съдът е установил фактите от значение за правилното разрешаване на спора като е приел, че в настоящият случай не се установява поведение на "СБАЛО Хасково" ЕООД в разрез с нормативните и договорни изисквания които да дават основание за възстановяване на сумите. Обсъдени са подробно всички доводи и възражения на страните и са изведени изводи в съответствие с материалния закон. Обсъдени са доказателствата и заключенията на съдебно медицинските експертизи и са изведени обосновани изводи от фактическа страна. Спорният въпрос за извършените двете хоспитализации през месец октомври и месец ноември 2013 г. по клинична пътека № 298 на задължително осигуреното лице Здравка Стойчева е разрешен правилно като съдът е правилно е приел, че тези хоспитализации не са част от плановите хоспитализации, поради което не следва да се отчитат за тринадесета и четиринадесета такива по КП № 298. При установеното от фактическа и правна страна решението не съдържа пороци съставляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК за отмяната му и като правилно следва да бъде оставено в сила. При този изход на делото на ответника се дължат разноски в размер на 1000 лева своевременно поискани и доказани. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, пр. 1 АПК ВАС шесто отделение