Решение № 5797 от 3.6.2025 г. на ВАС по адм. д. № 340/2025 г.

от 15.11.2023 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК-Бургас за възстановяване на суми получени без правно основание по т. 5, т. 7, т. 9 и т. 11 от поканата на обща стойност 7608,20 лв.. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 2022 г. (НРД за МД 2020-2022) и необоснованост касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Претендират се разноските по делото, включително юрисконсултско възнаграждение. Ответникът по касационната жалба Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и мозък ЕАД в писмен отговор, подаден чрез пълномощник юрисконсулт М. Димитрова счита жалбата за неоснователна. Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК е неоснователна. С Решение 14076/07.08.2024 г., постановено по адм. дело 11897/2024 г. по описа на Административен съд София-град, е отменена писмена покана РД-25-749

от 15.11.2023 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК-Бургас за възстановяване на суми получени без правно основание, в частта по т. 5, т. 7, т. 9 и т. 11 от поканата на обща стойност 7608,20 лв. Приел е, че оспореният индивидуален административен акт е издаден в нарушение на материалноправните разпоредби и несъответствие с целта на закона основания за отмяната му като незаконосъобразен по чл. 146, т. 4 и т. 5 АПК. Решението е правилно. Административното производство е започнало по Заповед РД-25-495/07.04.2023 г. на директорът на РЗОК-Бургас, с която на основание чл. 72, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО наредил да бъде извършена проверка на МБАЛ Сърце и мозък ЕАД, включваща: контрол по спазване изискванията на НРД за МД 2020-2022г. и ЗЗО по отношение на дейност през м. март 2023 г. извън приложение 1; контрол по спазване на същите изисквания по отношение на дейност през м. март 2023 г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП; контрол по спазване на изискванията във връзка с постъпила жалба с вх. 94-01-18/05.04.2023 г.; контрол по писма на изпълнителния директор на лечебното заведение; контрол по доклади и справки от РЗОК Бургас. Определени били длъжностни лица от РЗОК - Бургас, които да извършат проверката. За резултатите от извършената проверка бил съставен протокол 735/30.06.2023 г., в който контрольорите от РЗОК-Бургас описали в 13 точки констатираните от тях случаи, при които на лечебното заведение неоснователно били изплатени от НЗОК суми по клинични пътеки. С оспорената писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, директорът на РЗОК Бургас е разпоредил възстановяване на получените от второ лечебно заведение суми по клинични пътеки посочени в по т. 5, т. 7, т. 9 и т. 11 от поканата на обща стойност 7608,20 лв., при които е констатирана хоспитализация в рамките на 30 дни от предходна хоспитализация. Приел е, че се касае за повторна хоспитализация по една и съща КП в рамките на 30 дни от дехоспитализацията на ЗОЛ и на основание чл. 357, ал. 1 НРД за МД 2020-2022 на заплащане подлежи само едната от двете хоспитализации. Законосъобразно административният съд е приел, че е налице неточно прилагане на относимите материалноправни разпоредби. Съгласно чл. 357, ал. 1 НРД за МД 2020-2022 когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тези проверки следва да се прецени при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби обосновават извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от него собствени критерии. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ по втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено. При този изход на спора е неоснователно искането за присъждане на разноски на касатора. Ответникът не е претендирал за разноски.