Решение № 216 от 8.01.2020 г. на ВАС по адм. д. № 4630/2019 г.

Решение № 216 от 8.01.2020 г. на ВАС по адм. д. № 4630/2019 г., VI о., докладчик председателят Росен Василев Производството е по чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК)- гр. Бургас, подадена чрез процесуалния представител ст. юрисконсулт Е. Йорданова против решение № 166 от 06.02.2019 г. по адм. дело № 3381/2018 г. на Административен съд-Бургас, с което е отменена негова писмена покана № 29-02-816/27.11.2018 г. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно поради противоречието му с материалния закон и необосновано-касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По подробни съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде потвърдена писмената покана, алтернативно делото да се върне за разглеждане от друг състав на съда. Претендират се разноски. Ответникът – "Университетска многопрофилна болница за активно лечение-Бургас" /"УМБАЛ-Бургас"/ АД не е изразил становище по касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес. Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения: Административният съд по жалба на "УМБАЛ-Бургас" АД е отменил писмена покана № 29-02-816/27.11.2018 г. РЗОК-гр. Бургас за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер на 1 840,00 лева, получена без правно основание във връзка с повторни хоспитализации по клинични пътеки. Съдът е приел, че в случая и двете здравни заведения са изпълнили алгоритъма на лечение и не е допуснато нарушение на изискванията. Прието е, че в случая административният орган не е направил подробна проверка на здравните заведения и не е обосновал критериите във връзка с които е определил кое от двете здравни заведения следва да възстанови сумата. Решението е правилно. Установено е от фактическа страна, че със заповед № РД-25-747/22.05.2018 г. директорът на РЗОК гр. Бургас е наредил да бъде извършена проверка на "УМБАЛ-Бургас" АД по изпълнение на ИД № 020607/17.05.2018 г. за оказване на БМП по КП, договор № 021703/17.05.2018 г. за оказване на БМП по АПр и договор № 021905/17.05.2018 г. за оказване на БМП по КПр. За извършената проверка е съставен протокол № 575/23.05.2018 г., видно от който са направени четири констатации за дублирани хоспитализации на ЗОЛ, а именно на С. Исмаилов, Н. Вълев и Д. Николова. По КП 49 "Диагностика и лечение на бронхиолит в детската възраст" на ЗОЛ С. Исмаилов има две хоспитализации. Първата от хоспитализациите е била в периода 23-28.03.2018 г. в МБАЛ "Карнобат" ЕООД, а втората в периода 30.03-05.04.2018 г. в "УМБАЛ-Бургас" АД. По отношение на процесната хоспитализация в "УМБАЛ- Бургас" АД, не са констатирани нарушения на изискванията на алгоритъма на КП 49. По КП 197 "Консервативно лечение при остри коремни заболявания" на ЗОЛ Н. Вълев има две хоспитализации. Първата от хоспитализациите е била в периода 07-09.03.2018 г. в "МБАЛ Д-р Маджуров" ООД – гр. Бургас, а втората в периода 05-09.04.2018 г. в "УМБАЛ- Бургас" АД. По отношение на процесната хоспитализация в "УМБАЛ- Бургас" АД, не са констатирани нарушения на изискванията на алгоритъма на КП 197. По КП 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация" на ЗОЛ Д. Николова има две хоспитализации. Първата от хоспитализациите е била в периода 22-26.03.2018 г. в "МБАЛ Поморие" ЕООД, а втората в периода 10-13.04.2018 г. в "УМБАЛ-Бургас" АД. По отношение на процесната хоспитализация в "УМБАЛ- Бургас" АД, не са констатирани нарушения на изискванията на алгоритъма на КП 29. На основание установените в хода на проверката данни, съдържащи се в съставения констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми, директорът на РЗОК гр. Бургас, на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО е издал покана изх. № 29-02-816/27.11.2018 г., с която "УМБАЛ-Бургас" АД е поканен да заплати неоснователно получена сума в общ размер на 1 840, 00 лева. Административният орган се е позовал на разпоредбата на чл. 350 от НРД за медицинските дейности за 2018 г., сключен между БЛС и НЗОК, съгласно която когато до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Тази разпоредба е идентична с разпоредбата на чл. 15, ал. 1 в Приложение № 2Б на Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. Правилно първоинстанционният съд е приел, че в цитираните норми не са посочени критериите, въз основа на които да се определи кое от двете лечения следва да бъде заплатено, като се ограничава до изискването преценката за заплащането да бъде направена след проверка и на двете. С оглед цитираните норми, за да бъде заплатен само един от случаите по КП е необходимо да бъде извършена проверка и на двете болнични заведения, с оглед установяване първо дали действително са налице две хоспитализации в рамките на 30 дни на едно лице, по една и съща клинична пътека и второ дали са налице нарушения на медицинските дейности по КП. Заплащането на кое от двете лечения проведени по една клинична пътека не е предоставено на преценката по целесъобразност на административния орган и той не действа в условията на оперативна самостоятелност, поради което не може да въведе еднолично критериите въз основа на които да се извърши тази преценка, както е в случая, приемайки за единствен критерии поредността на хоспитализациите. В случая не е извършена такава проверка, като административният орган не е изложил никакви мотиви защо приема, че са налице неоснователно получени суми от "УМБАЛ-Бургас" АД, а не от дружествата извършили първоначалните хоспитализации. Нещо повече, в издадената покана е посочено, че не са констатирани нарушения от страна на "УМБАЛ- Бургас" АД на изискванията на алгоритмите на съответните КП. Действително, предвидено е от страна на НЗОК да се заплати само една от двете хоспитализации, но на кое точно от лечебните заведение следва да бъде установено посредством извършване на задълбочена проверка на причините довели до повторната хоспитализация и наличието на евентуални нарушения при извършване на двете лечения по една и съща клинична пътека. Разпореждането да се възстанови сумата от второто болнично заведение, без извършване на такава проверка е произволно и не се базира на никакви обективни критерии, като заплащането от страна на НЗОК не се следва според поредността на хоспитализацията. Поддържаното от административния орган становище, че заплащането е предоставено на неговата свободна преценка и е според поредността на хоспитализацията влиза в пряко противоречие с останалите разпоредби, регулиращи заплащането на оказана болнична помощ и възстановяване на получени суми. Ето защо изложените оплаквания са неоснователни и не могат да бъдат споделени. Като не е извършил проверка и на двете лечебни заведения и не е изяснил поради какви причини се е наложила втората хоспитализация за всеки отделен случай, административният орган е допуснал и нарушение на чл. 35 от АПК, тъй като не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая. Това процесуално нарушение е съществено, тъй като ако бяха изяснени всички относими за случая факти и обстоятелства, административният орган би могъл да не издаде процесния административен акт. Стигайки до аналогични фактически и правни изводи, първоинстанционният съд не е допуснал твърдените от касационния жалбоподател нарушения по чл. 209, т. 3 АПК, поради което обжалваното решение следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,