Решение № 8359 от 22.06.2010 г. на ВАС по адм. д. № 1563/2010 г.

Решение № 8359 от 22.06.2010 г. на ВАС по адм. д. № 1563/2010 г., VI о., докладчик съдията Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административно- процесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Търговище, против решение № 105 от 09.12.2009 г. по АД № 125 по описа за 2009 г. на Административен съд - Търговище, с което е изцяло отменена издадената от касатора заповед № РД-09-493/23.09.2009 г. Посочените пороци въвеждат касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК - нарушение на съдопроизводствените правила, нарушение на материалноправната норма на чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" от НРД 2006 г., необоснованост. Ответникът Специализирана хирургична болница за активно лечение "Папуров" ООД, гр. Търговище, е оспорил касационната жалба в писмено становище. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационната жалба. Касационната жалба е подадена в срока по по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна и е процесуално допустима. Разгледана по същество, е НЕОСНОВАТЕЛНА. С обжалваното решение Административен съд - Търговище е отменил изцяло заповед № РД-09-493/23.09.2009 г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - Търговище, с която на Специализираната хирургична болница за активно лечение "Папуров" ООД, гр. Търговище, са наложени следните санкции с общ размер 1080 лв.: финансова неустойка на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", "гг" от НРД 2006 г. за несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ, състоящо се в неспазване на критериите за дехоспитализация по КП № 33, ИЗ № 23; финансови неустойки на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", "бб" от НРД 2006 г. с общ размер 900 лв. - (180 лв. х 5) за несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ, състоящо се в неспазване на лечебно- диагностичния алгоритъм и неправилно поставяне на окончателна диагноза по КП № 181, ИЗ № 150 и по КП № 217, ИЗ № 253, 343, 409 и 250. За да постанови решението си, Административен съд - Търговище е обосновал правилния извод за незаконосъобразност на оспорената заповед поради издаването й в нарушение на материалноправните предпоставки по чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", подбукви "бб" и "гг" от НРД 2006 г. (Национален рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България, 2006 г.). Изводите на съда се основават на извършена подробна и цялостна преценка на събраните по делото доказателства, при която е установено, че изпълнителят на болнична помощ (БП) е оказал медицинска помощ по вид и обем, установени в Приложение № 17 към Решение № РД-УС-04-17 на НЗОК от 20.01.2009 г. за определяне на условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска и дентална помощ, реда за сключване на договорите с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 2, 4, 6 и 7 ЗЗО. По отношение на приложената санкция по т. I първоинстанционният административен съд законосъобразно е приел за извършени и петте основни диагностични процедури по ИЗ № 23, с отчитането на които клиничната пътека № 33 Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума, се смята за завършена. Неизвършването на повторни изследвания на чернодробните ензими АСАТ и АЛАТ при придружаващо заболяване етилизъм (алкохолизъм) е извън клинико-диагностичния алгоритъм на КП № 33 и не може да обоснове извод за неспазване на изискването за осигуряване на пациентите на непрекъснатост на болничната помощ и грижите. Относно приложената санкция по т. II. 1. съдът се е позовал на заключението на назначената по делото съдебно-медицинска експертиза, съгласно което по КП № 181 Оперативно лечение при остър перитонит, ИЗ № 150, поставянето на окончателната диагноза е извършено при спазване на изискването за хистологична верификация на отстранен орган или част от него. Санкциите по т. II. 2. незаконосъобразно са мотивирани с неизвършено хистологично изследване по 4 ИЗ по КП № 217 Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност. В алгоритъма на клиничната пътека не е включено изискване за поставяне на окончателна диагноза при неонкологични заболявания на базата на хистологични изследвания. Неоснователни са изложените в касационната жалба съображения, релевиращи съществено нарушение на съдопроизводственото правило на чл. 202 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във връзка с чл. 144 от АПК и необоснованост. Изясняването на въпросите във връзка със извършването на задължителните медицински дейности, включени в алгоритъма на клиничната пътека и осигуряването на пациентите на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, изисква специални знания из областта на медицината. Първоинстанционният съд при спазване на процесуалната норма на чл. 195, ал. 1 от ГПК е назначил вещо лице - лекар хирург, което е отговорило на поставените му въпроси. След извършена цялостна преценка на медицинската документация вещото лице д-р Атанасов е дало заключение, че по КП № 33 са били извършени контролни клинико-лабораторни изследвания на патологично променените показатели по преценка на лекуващия лекар до края на хоспитализацията. Увеличените стойности на диастазата над референтните са били проследени и проконтролирани, като е постигната стабилизацията им преди изписването на пациента. По отношение на неизвършените повторни изследвания на АСАТ и АЛАТ е посочено, че нормализирането на показателите на активността на чернодробните ензими понякога се реализира много бавно, което налага дълго проследяване в извънболничната помощ. В тази връзка са били дадени указания към общопрактикуващия лекар за проследяване на състоянието в динамика. Назначени са били два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписването. Така даденото експертно заключение не е било оспорено от процесуалния представител на касатора по реда на чл. 200, ал. 3 от ГПК. С оглед на установеното фактическо положение първоинстанционният съд законосъобразно е приел, изпълнителят на БП не е допуснал несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ, изразяващо се в неосигуряване на непрекъснатост на болничната помощ и грижите като основание за прилагане на санкцията по чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", "гг" от НРД 2006 г. Санкцията по т. II. 1. от оспорената заповед е била приложена на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" от НРД 2006 г. за несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ в регламентираната хипотеза от подбуква "бб" - неизвършване на задължителни медицински дейности, включени в алгоритъма на клинична пътека № 181. Видно от изложените от административния орган мотиви, задължителното за поставяне на окончателна диагноза хистологично изследване е било извършено (хистологичен резултат № 431). В заключението си вещото лице е потвърдило, че на 20.02.2009 г. е било извършено патохистологично изследване на отстранения жлъчен мехур. Неправилното поставяне на окончателната диагноза не може да бъде приравнено на неизвършена медицинска дейност от алгоритъма на КП, предпоставяща прилагане на санкция на посоченото правно основание. Изложените по-горе съображения се отнасят и до приложената санкция по т. II. 2. за неизпълнение на лечебно-диагностичния алгоритъм на КП 217 по 4 ИЗ. В Приложение № 17 е предвидено, че окончателната диагноза се поставя следоперативно на базата на клинични, рентгенографски или ехографски данни и резултата от интраоперативната находка. Хистологичното изследване е задължително само при онкологичните случаи, но по настоящето дело наличието на такива случаи не е доказано. Съществува само предположение за възпаления около туморен процес. Според заключението на вещото лице д-р Атанасов окончателната диагноза е поставена следоперативно при спазване на изброените критерии. В коректно издадената медицинска документация не се съдържат данни за онкологични заболявания. Неоснователен е касационният довод за неправилно прилагане на материалноправната норма на чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", подбукви "аа", "бб" и "гг" от НРД 2006 г. Дадената от първоинстанционния съд различна материалноправна квалификация не се отразява върху правилността на формираните крайни правни изводи. Разпоредбите на подбукви "аа", "бб" и "гг" регламентират частни изрично изброени възможни случаи на несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ като фактическо основание за прилагане на санкции, а предвидената санкция е една и съща във всички хипотези. Като е приел, че оспорената заповед е незаконосъобразна и подлежи на отмяна, Административен съд - Търговище е постановил правилно решение. Посочените касационни основания за отмяна и обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. Следва да бъде уважено искането на касационния ответник за присъждане на направените за тази инстанция деловодни разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 300 лв. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,