Решение № 10132 от 28.07.2009 г. на ВАС по адм. д. № 4836/2009 г.

Решение № 10132 от 28.07.2009 г. на ВАС по адм. д. № 4836/2009 г., VI о., докладчик съдията Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) . Образувано е по касационна жалба на Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК), подадена от нейния директор д-р К. Райчев, срещу решение № 8 от 10.02.2009 г. по адм. дело № 6133/2008 г. на Административен съд - София град. Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е основателна. От данните по делото е видно, че с експертно решение № 80 от 13.01.1999 г. на Трудово - експертна лекарска комисия обща - гр. Плевен (според наименованието на този орган по действащите тогава чл. 6 от Правилника за прилагане на Закона за народното здраве и Наредба № 36 за експертизата на трайната нетрудоспособност ) Красимир Христов Цанков от гр. Плевен е признат за трета група инвалид с водещо заболяване "Бронхиална астма - неатипично, умерено тежко протичане; Имфизема пулмонум ДН-I ст. " В мотивите на решението е посочено, че "бронхиалната астма, средно тежка степен, с неатипично протичане, довела до ДН-I ст. и белодробен имфизем, прави лицето нетрудоспособно" (вероятно е допусната техническа грешка - може би заключението е, че се касае за неатопична форма на бронхиална астма, т. е. за инфекциозно - алергична астма). Следващото освидетелстване на Красимир Христов Цанков е направено вече от Териториална - експертна лекарска комисия (ТЕЛК) - гр. Плевен, също обща, при действието на Наредбата за експертизата на работоспособността (НЕР - сега отменена). С експертно решение № 2993 от 22.12.2000 г. ТЕЛК е определила 59,5 % трайно намалена работоспособност (ТНР), причинена от няколко заболявания. Основното от тях е непроменената от времето бронхиална астма, което според ТЕЛК е довело до 50 % ТНР по част I, раздел IV, т. 1 на приложение № 1 към чл. 93, ал. 1 НЕР (отм.). Част първа на посоченото приложение обаче обхваща съвсем други болести, а бронхиалната астма е раздел IV на част VI "Белодробни болести", поради което изложените от ТЕЛК мотиви не могат да бъдат използвани като основа за анализ на новите сега данни за здравословното състояние, респ. за работоспособността на Красимир Христов Цанков. Другите болести, които според ТЕЛК са довели до ТНР, са "Стеатозис хепатис" по част IХ, раздел ХV "Болести на черния дроб", т. 1 "Хроничен персистиращ хепатит" и "Холетиазис" по същата част IХ, раздел ХVI " Болести на жлъчния мехур и жлъчните пътища", т. 2 "Холелитиаза с кризисно протичане без усложнения и постхолецистектомичен синдром с функционални смущения". Следващото освидетелстване на Красимир Христов Цанков е направено също от ТЕЛК обща - гр. Плевен при действието на същата наредба - НЕР (отм.). С експертно решение № 2789 от 02.12.2002 г. този път ТЕЛК е определила 78, 4 % ТНР, обусловена от същите болести и ново установената "Исхемична болест на сърцето - стенокардия - II ФК". Водещото заболяване "Бронхиална астма, средно тежка форма" вече е определено по част VI "Белодробни болести", раздел IV "Бронхиална астма", т. 2 "средно тежка - пристъпи повече от 1 - 2 пъти седмично, нощни симптоми повече от 1 - 2 пъти месечно. " Прието е, че тя е довела до 50 % ТНР, което съответства на втората хипотеза по т. 2 - "върхов експираторен дебит в норма след приложен бронходилататор". Болестта "Холетиазис" вече е определена като "Холелитиаза с усложнения - холецистит" по част IХ, раздел ХVI " Болести на жлъчния мехур и жлъчните пътища", но вече по т. 3, а не по т. 2, а болестта "Стеатозис хепатис" е определена по част IХ, раздел ХV "Болести на черния дроб", но по т. 6 - "Чернодробна стеатоза и токсично чернодробно увреждане без мезенхимна реакция", а не по т. 1 като хроничен хепатит. При следващото освидетелстване - експертно решение № 3016 от 15.11.2004 г. на същата ТЕЛК - промяна няма: 78,4 % ТНР като резултат на същите болести. През 2006 г. освидетелстването на Красимир Христов Цанков е направено от две териториални експертни лекарски комисии. Първо ТЕЛК при УМБАЛ "Д-р Георги Странски" в гр. Плевен с решение № 2613 от 05.12.2006 г. е направила експертна консултация, в която отразила констатации за киста на левия бъбрек, определена като хронична бъбречна инфекция при компенсирана бъбречна функция по втората хипотеза на т. 3.2. от раздел ХIХ "Болести на бъбреците и пикочните пътища" на част IХ "Вътрешни болести" от приложение № 1 "Отправни точки за оценка на трайно намалената работоспособност в проценти" към чл. 58, ал. 1 на приетата с ПМС № 99 от 31.05.2005 г. Наредба за медицинската експертиза на работоспособността (НМЕР) , която е в сила и понастоящем. Друго заболяване според ТЕЛК е исхемичната болест на сърцето по част IV "Заболявания на сърдечно - съдовата система", раздел I "Органични сърдечни увреди", т. 2. Заключението на ТЕЛК по тази експертна консултация е, че и двете болести намаляват с по 30 % работоспособността на Красимир Христов Цанков. Тъй като водещата диагноза според тази ТЕЛК е "ХИБС", той е изпратен за освидетелстване и дефинитивно решение от СТЕЛК - белодробна, гр. Велико Търново. С експертно решение № 61 от 10.01.2007 г. ТЕЛК за белодробни заболявания при ОДПФЗС "Д-р Трейман", гр. Велико Търново, определя 40 % ТНР, обусловена от болестите, описани в решението на ТЕЛК - Плевен и от констатираната от нея бронхиална астма, лека персистираща форма с редки пристъпи по част VI "Белодробни болести", раздел IV "Бронхиална астма", т. 1 "Лека персистираща - епизодични, краткотрайни симптоми 1 - 2 пъти седмично, нощни симптоми 1 - 2 пъти месечно; симптомите са леки, но персистиращи". С последващо експертно решение № 338 от 26.02.2008 г., но вече като експертна консултация, същата ТЕЛК за белодробни заболявания приема от обективна страна, че при Красимир Христов Цанков "липсва диспнея и цианоза в покой; добре изразена ПМТ; запазена респ. подв.; дишане отсл. вез., без прибавени хрипове" и определя 30 % ТНР "за БА с по 2 - 3 док. тласъка за последната година на фона на почти постоянно поддържащо лечение" по същата част VI, раздел IV на приложение № 1 "Отправни точки за оценка на трайно намалената работоспособност в проценти", но вече по т. 2 за бронхиална астма "средно тежка с пристъпи повече от 1 - 2 пъти седмично, нощни симптоми повече от 1 - 2 пъти месечно". Т. нар. "дефинитивно решение" този път е издадено от ТЕЛК при УМБАЛ "Д-р Георги Странски" в гр. Плевен - с експертно решение № 1100 от 16.05.2008 г. тази ТЕЛК, приемайки установеното от посочената по-горе ТЕЛК за белодробни заболявания, прави констатация само за още една болест, различна от всички описани досега в цитираните по-горе експертни решения - артериална хипертония, II степен, умерена, с промени в съдовете на очните дъна, която определила по част IV "Заболявания на сърдечно - съдовата система", раздел VI, т. 2 на приложение № 1 "Отправни точки за оценка на трайно намалената работоспособност в проценти". Със същото решение ТЕЛК - Плевен определила по съвкупност общо 34 % ТНР на Красимир Христов Цанков. С жалба от 19.05.2008 г. Красимир Христов Цанков е оспорил това експертно решение пред НЕЛК с единствен мотив, че в резултат от него му е прекратена пенсията и с единствено искане: "Моля за личен преглед". С експертно решение № 563 от 25.06.2008 г. НЕЛК по белодробни болести (като водеща - виж чл. 47, ал. 1 и 2 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза на работоспособността и на регионалните картотеки на медицинските експертизи) отменя решението на ТЕЛК по оценката на работоспособността и го потвърждава по останалите поводи. Със същото решение НЕЛК по белодробни болести определя 36 % ТНР със следните мотиви: 1. За бронхиалната астма НЕЛК приема, че е "неатопична форма средно тежко протичане", за която се следват 30 % ТНР по част VI, раздел IV, т. 2 (т. е. НЕЛК по белодробни болести приема същото, което е приела и ТЕЛК за белодробни заболявания, гр. Велико Търново, с експертната консултация, отразена в нейното експертно решение № 338 от 26.02.2008 г.). В мотивите на своето решение НЕЛК по белодробни болести е посочила, че освидетелстваното лице "съобщава за чести пристъпи, но представя само три амб. листа от 2007 г. " и затова е приела, че няма чести пристъпи. Приела е, че няма и диспнея (задух), въпреки че е налице отслабено дишане с удължено издишване. 2. НЕЛК по сърдечно - съдови заболявания е приела констатациите на ТЕЛК - Плевен за артериална хипертония по част IV, раздел VI, т. 2 на приложение № 1, но е приела, че това заболяване обуславя не 20 % (както е приела ТЕЛК), а 30 % ТНР. 3. НЕЛК по вътрешни болести приема, че при Красимир Христов Цанков липсват заболявания от групата "вътрешни болести", които да обуславят ТНР (според чл. 47, ал. 1 и 2 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза на работоспособността и на регионалните картотеки на медицинските експертизи НЕЛК се произнася с експертно решение, постановено от специализиран състав, определен съобразно водещата диагноза, становищата на останалите й специализирани състави имат характер на консултация, вписват се в експертното решение и са неразделна част от неговите мотиви). При тези експертни заключения и консултации водещата НЕЛК по белодробни болести е определила общо 36 % ТНР по реда на т. III на "Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност в проценти" (приложение № 2 към чл. 58, ал. 3 НМЕР ). Красимир Христов Цанков е оспорил това решение на НЕЛК пред Административен съд - София град. В хода на съдебното производство е назначена съдебно - медицинска експертиза, която е била изпълнена от експерта доц. д-р Мария Иванова Демирова, специалист по белодробни, алергични и професионални болести. Д-р Мария Иванова Демирова е представила писмено заключение, в което е посочила: 1. че е изготвила същото въз основа на разширени изследвания и наблюдения от нея, проведени при престоя от 5 дни на Красимир Христов Цанков в МБАЛ "Св. Иван Рилски"; 2. че по данните от тези изследвания и "по данните от приложените епикризи и особено етапната, направена от виден наш пулмолог - доц. Явор Иванов, който е и ръководител на Астма центъра в Плевен" като вещо лице (експерт) приема, че при Красимир Христов Цанков се касае "за бронхиална астма, трудно контролирана, довела до усложнения - хроничен бронхит, белодробен енфизем и ДН първа ст., която протича с поствъпалетелна (тук вероятно е допусната техническа грешка) пневмофиброза с борнхектазии в основата, усложняващи хода на астмата. " 3. че болният боледува от АХ, втори ст., умерена степен, сърд. форма с ехокардиографски данни за хипертонично сърце, за което НЕЛК правилно е определила 30 % ТНР; 4. че болният има нефролитиаза с кризи без уро инфекции и компенсирана бъбречна функция, за което му се полагат 10 % ТНР по част IХ, раздел IХ, т. 4.1. ; 5. че болният има вродена ензимопатия, синдром на Жилберт и чернодробна стеатоза поради компенсирана чернодробна функция, видно от епикризите и лабораторните изследвания, не се следва % на ТНР, а така също не се следва % ТНР и за другите заболявания, констатирани при жалбоподателя: холитиаза, еритемоексузитивен гастрит и колон иритабеле. С посоченото по-горе решение Административен съд - София град напълно е възприел заключението на вещото лице и е отменил изцяло решението на НЕЛК. С касационната жалба са инвокирани доводи за необоснованост и неправилност на съдебното решение поради нарушение на материалния закон и на съдопроизводствените правила. В подкрепа на тези доводи са изложени следните аргументи: 1. Според чл. 58, ал. 1, изр. 2 НМЕР процентът на намалената работоспособност се съобразява със степента на установения дефицит, ако приетата точка предвижда диапазон "от. . . до. . . " и единствено орган на медицинската експертиза, прилагайки принципа на оперативната самостоятелност, може да определи точния процент ТНР. 2. Вещото лице не само че не е обосновало в съдебно - медицинската експертиза (тук очевидно касационният жалбоподател е имал предвид писменото заключение на вещото лице д-р Демирова) определените проценти за белодробното заболяване и тези за вътрешното заболяване, но и недопустимо е определило краен процент ТНР, защото според чл. 103, ал. 3 от Закона за здравето (ЗЗ) експертизата на трайно намалената работоспособност е предоставена само в правомощията на ТЕЛК и НЕЛК. 3. Административният съд неправилно е отменил цялото ЕР на НЕЛК, въпреки че е изложил мотиви само за незаконосъобразно определен процент ТНР. При изложените по-горе данни касационната жалба е основателна само на доводите за неправилност на съдебното решение поради съществено нарушение на съдопроизводствени правила и поради необоснованост. Експертизата на трайно намалената работоспособност и в частност степента на тази трайно намалена работоспособност е възложена на ТЕЛК и НЕЛК, в чиито състави, според правилото на чл. 106, ал. 1 ЗЗ работят лекари с призната специалност и с не по-малко от 10 години трудов стаж по съответния профил (след 01.07.2009 г. второто изискване е променено - от 10 години трудов стаж по съответния профил, то вече е: лекарите в съставите на ТЕЛК и НЕЛК да са с не по-малко от 5 години трудов стаж по медицина). Степента на трайно намалената работоспособност се определя въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед, насочени лабораторни и функционални изследвания и данните от наличната медицинска документация, даващи представа за функционалното състояние на заболелия орган и организма като цяло - чл. 57 НМЕР . Проверката на изложените мотиви от НЕЛК по тези въпроси несъмнено изисква специални знания в областта на медицината, поради което трайно е възприето в съдебната практика назначаването на съдебни медицински експертизи. По въпроси, касаещи експертно решение на НЕЛК, задължително се назначават експерти (вещи лица), които отговарят на изискванията за лекар в състав на НЕЛК. Недопустимо е вещо лице с определена специалност, да се произнася по всички становища-консултации на отделните състави на НЕЛК, освен ако това вещо лице има всичките тези специалности. Затова правилото на чл. 197, ал. 1 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) , приложимо и в съдебните производства по чл. 112, ал. 1, т. 4 ЗЗ по силата на чл. 144 АПК, изисква в определението, с което съдът назначава вещото лице, да се посочват образованието и специалността на вещото лице. Административен съд - София град е допуснал съдебно - медицинска експертиза и е назначил д-р Мария Иванова Демирова за вещо лице с определение в открито съдебно заседание на 02.12.2008 г. От съдържанието на протокола за съдебното заседание (на лист 30 и 31 от делото на АССГ) се вижда, че са допуснати нарушения на посочените по-горе правила. Административният съд в това заседание е назначил едно вещо лице, което да "определи процента ТНР" и не е посочил неговата специалност. След това при приемането на изготвеното от вещото лице писмено заключение административният съд е игнорирал обстоятелството, че вещото лице, посочило се в писменото заключение като "специалист по белодробни, алергични и професионални болести", е анализирало становищата на 3 състава на НЕЛК - по белодробни болести (водещ с оглед на основното заболяване), по сърдечно - съдови заболявания и по вътрешни болести, в които участват общо 9 лекари "с призната специалност и с не по-малко от 10 години трудов стаж по съответния профил" (чл. 106, ал. 1 ЗЗ преди 01.07.2009 г.). Като се остави без обсъждане въпросът дали в процесния случай административният съд не е следвало да назначи комплексна съдебно - медицинска експертиза (чл. 195, ал. 2 ГПК), с острота изпъква обстоятелството, че съдът е възприел безкритично писменото заключение на вещото лице - без да обсъди това заключение заедно с другите доказателства по делото (чл. 202 ГПК). Нещо повече - съдът е игнорирал и обстоятелството, че с определението от 02.12.2008 г. е възложил на вещото лице "да определи процента ТНР на Красимир Христов Цанков към дата 25.06.2008 г. " В оскъдно мотивираното писмено заключение въобще няма обсъждане на здравословното състояние на Красимир Христов Цанков към тази дата и това, което е по-съществено, няма никакво обсъждане на многобройните медицински документи за това здравословно състояние, намиращи се в медицинското досие и допълнително представени по делото. Допуснатите от Административен съд - София град нарушения на посочените съдопроизводствени правила са съществени, защото в резултат на тях са останали неизяснени два въпроса от особено съществено значение за правилното решаване на делото: 1. в резултат на какви нарушения на правилата по НМЕР съставите по белодробни болести и по вътрешни болести са стигнали до незаконосъобразно определяне на степента на ТНР на Красимир Христов Цанков; 2. какъв функционален дефицит при освидетелствания обуславя предложения от вещото лице процент ТНР. Липсата на обсъждане на писменото заключение на д-р Мария Демирова заедно с другите доказателства по делото има за последица необоснованост на съдебното решение. Така например, на стр. 2 от решението (л. 58 от делото) след принципно правилния извод, че "водеща при определяне степента на намалената работоспособност е експертната оценка на функционалния дефицит, обусловен от заболяването", Административен съд - София град приема: "Стадият на водещото заболяване - бронхиална астма, неговото развитие и настъпилите в резултат на него усложнения, които се установяват от приетата по делото медицинска документация и заключението от съдебно - медицинската експертиза обуславят максималния процент процент трайно намалена работоспособност в размер на 50 % ". Стадият на заболяването (бронхиална астма), неговото развитие и настъпилите усложнения обуславят някакъв функционален дефицит на заболелите органи и организма като цяло. Вече степента на този дефицит е определящ за процента ТНР. Само че вещото лице не е описало в писменото заключение за какъв функционален дефицит на дихателните пътища и белите дробове се касае при освидетелстваното лице. Бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища. Не се спори по делото, че при Красимир Христов Цанков тя е неатопична, т. е. не е на алергична основа, а се дължи на инфекция, на възпалителни огнища в организма. Следователно първият въпрос, който възниква е дали това заболяване на Красимир Христов Цанков е лечимо. Следващият съществен въпрос е тежестта на заболяването при Красимир Христов Цанков. Според раздел IV на част VI от приложение № 1 "Отправни точки за оценка на трайно намалената работоспособност в проценти" към чл. 58, ал. 1 НМЕР трайно намалена работоспособност обуславя само персистиращата (неепизодичната) форма на бронхиална астма, която в зависимост от тежестта й е: лека, средно тежка и тежка. С оспореното решение НЕЛК приема, че в случая се касае за "бронхиална астма, неатопична форма, средно тежко протичане". И са изложени мотиви: "Не са документирани чести пристъпи за да се обсъжда максималният процент, предвиден в т. 2, р. 4, ч. 6 от НМЕР". Следователно, НЕЛК акцентира на броя на пристъпите, т. е. те са, които според НЕЛК определят степента на функционалния дефицит. В заключението на вещото лице д-р Мария Демирова се акцентира на усложненията, констатирани при прегледа на освидетелствания. Съдът е бил длъжен да констатира това различие и да положи усилия за унифициране на критериите, въз основа на които ще се определи степента на функционалния дефицит, защото според чл. 58, ал. 1, изр. 2-ро НМЕР процентът на намалената работоспособност се съобразява със степента на установения дефицит. Възприетият от НЕЛК критерий - честота на пристъпите - следва да бъде подложен на критична оценка през призмата на т. 2, по която е определена тежестта на астмата, от която страда освидетелстваното лице, а там се казва, че средно тежката бронхиална астма се характеризира с пристъпи повече от 1 - 2 пъти седмично, нощни симптоми повече от 1 - 2 пъти месечно. Следователно необходимо е било да се установи съдържанието на употребения израз "повече" - колко пристъпи над 2 седмично и колко симптоми над 2 пъти месечно няма да обусловят извод за наличие на тежка персистираща астма (защото в следващата т. 3 вече се говори за чести пристъпи и за чести нощни симптоми, т. е. колко пристъпи над 2 пъти седмично няма да бъдат определени като "чести пристъпи", колко нощни симптоми над 2 пъти месечно няма да бъдат определени като "чести") и как увеличения брой на пристъпите и нощните симптоми обуславя по-висока степен функционален дефицит, и вече на тази основа да се пристъпи към анализ на данните по обилната медицинска документация в медицинското досие и в делото за да се отговори на поставения от съда въпрос към съдебно - медицинската експертиза, респ. към вещото лице: каква е степента на ТНР на Красимир Христов Цанков към дата 25.06.2008 г. Същите критични бележки могат да бъдат направени към писменото заключение на д-р Мария Демирова в частта, с която без каквото и да било обсъждане на медицинската документация с едно изречение е прието, че "болният има нефролитиаза с кризи без уро инфекции и компенсирана бъбречна функция". Освен това не е ясно дали д-р Мария Демирова има необходимата медицинска специалност по заболяванията, които са извън белодробните болести. По изложените съображения Върховният административен съд, шесто отделение, счита, че оспореното от НЕЛК решение на Административен съд - София град следва да бъде отменено, а делото следва на основание чл. 222, ал. 2, т. 1 АПК да се върне за ново разглеждане от друг съдебен състав. При новото разглеждане на делото е препоръчително решаващият съдебен състав да определи дали изцяло или само в определена негова част е оспорено решението на НЕЛК и ако стигне до извод, че то следва да бъде отменено, да посочи в коя точно негова част го отменя. Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,