Решение № 8449 от 21.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 14178/2017 г.

Решение № 8449 от 21.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 14178/2017 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Ш., против решение № 95 от 27.10.2017 г., постановено по адм. дело № 188 по описа за 2017 г. на Административен съд - Ш., в частта, с която е отменена точка 3 от писмена покана за възстановяване на суми с изх. № 29-02-18 от 05.06.2017 г. на Директора на Районна здравно осигурителна каса - гр. Ш. Изложените съображения за необоснованост и неправилно прилагане на чл. 210, ал. 1, т. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "Многопрофилна болница за активно лечение - Ш." АД, гр. Ш., не е взел становище. Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна по следните съображения: С обжалваното решение Административен съд - Ш. е отменил писмена покана с изх. № 29-02-18 от 05.06.2017 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. Ш., на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в частта за установеното на "МБАЛ - Ш." АД задължение за възстановяване на сума в размер на 774.00 лв., получена неоснователно по КП 145, ИЗ № 2671 от м. 02.2017 г. (т. 2.1. от протокол за неоснователно получени суми № VI-86-44/06.04.2017 г.). За да постанови решението си в горната част, Административен съд - Ш. е приел, че болничната медицинска помощ по ИЗ № 2671, КП 145, е извършена при спазване на изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм и на критериите за дехоспитализация на здравноосигуреното лице. Изводите на съда се основават на заключението на назначената по делото съдебно-медицинска експертиза, съгласно което в рамките на болничния престой не е било възможно с една операция да се отстранят и двата конкрамента. Екстрахиран е конкраментът в левия уретер, а големият конкремент в пиело-уретералния сегмент на левия бъбрек не би могъл да бъде екстрахиран, защото за него следва да се използва оперативна техника, която не е включена в КП № 145. Оперативните интервенции за отстраняване на двата конкремента са различни, използва се различна техника и различна анестезия, поради което двата конкрамента не подлежат на едновременно отстраняване. Пациентът е бил дехоспитализиран при наличие на всички медицински критерии за дехоспитализация - липса на фебрилитет в последните 24 часа, липса на значима субективна симптоматика и при наличие на осигурен спонтанен уринен дренаж. Отчетената медицинска дейност по посочената история на заболяване е заплатена на правно основание и получената сума от лечебното заведение не подлежи на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО във вр. с чл. 210, ал. 1, т. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa. Така постановеното решение е правилно. На основание чл. 210, ал. 1, т. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa, в сила от 01.04.2016 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия: спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебният алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Съответно разпоредбата на чл. 212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. предвижда, че дейността не се заплаща, когато клиничната пътека не е завършена, и индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени. Неоснователни са изложените в касационната жалба съображения за необоснованост на извода на първоинстанционния административен съд за спазени критерии за дехоспитализация по конкретната история на заболяване по КП № 145 Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища. Съгласно нормативните правила за клинично поведение, регламентирани в Приложение № 11 към Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, в сила от 01.04.2016 г., клинична пътека № 145 се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Медицинските критерии за дехоспитализация са следните: липса на фебрилитет през последните 24 часа; липса на значими субективни оплаквания; осигурен уринен дренаж (спонтанен или чрез стент). Изясняването на въпросите във връзка с изпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека и спазването на критериите за дехоспитализация изисква специални знания из областта на медицината. Според заключението на вещото лице - лекар уролог, изготвено въз основа на данните в съставената медицинска документация, изброените по-горе критерии за дехоспитализация по КП № 145 са били спазени. В резултат на извършената оперативна интервенция е бил екстрахиран един от трите конкремента, намиращ се в левия уретер, а другите два конкремента извън уретера не биха могли да бъдат екстрахирани с методите на ендоскопия, използвани по КП № 145. Пациентът е бил изписан при липса на температура 24 часа, видно от температурен лист, липса на значими субективни оплаквания, видно от декурзусите и липса на дренажни смущения на двата бъбрека, видно от направената ехография. Във връзка с основното спорно обстоятелство - осигурен уринен дренаж (спонтанен или чрез стент), в проведеното съдебно заседание вещото лице е обяснило, че добрият уринарен дренаж е доказан от проведената преди изписването ехография и не е било необходимо да се поставя ендопротеза. Големият конкремент реално се намира в бъбречното легенче, подвижен е и не причинява обструкция. В случая обструкцията е била причинена от навлезлия в уретера малък конкремент и след отстраняването му уринарният дренаж е бил възстановен. При горната фактическа обстановка, обсъдена подробно в мотивите на първоинстанционното съдебно решение, следва да се приеме, че не са налице материалноправните предпоставки по чл. 210, ал. 1, т. 3 и чл. 212 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК да се откаже заплащане на сумата на проведеното лечение през периода 14.02.2017 г. -17.02.2017 г. по КП 145, ИЗ № 2671. Като е приел, че оспорената писмена покана в частта за установеното задължение по т. 3 за възстановяване на получена сума в размер на 774 лв. е издадена в нарушение на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване и я е отменил в тази част, Административен съд - Ш. е постановил правилно и обосновано решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,