Решение № 3646 от 21.03.2018 г. на ВАС по адм. д. № 10710/2017 г.
ВАСVI отделение21.03.2018 г.докладчик Юлия Тодорова
Диспозитив
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 52 от 11.07.2017 г. по адм. дело № 94 по описа за 2017 г. на Административен съд - В.. Решението е окончателно.
Мотиви
Решение № 3646 от 21.03.2018 г. на ВАС по адм. д. № 10710/2017 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ "С. П." АД, гр. В., представлявано от изпълнителен директор В. Д., чрез пълномощник адв. П. С., срещу Решение № 52/11.07.2017 г., по адм. дело № 94/2017 г. по описа на Административен съд- гр. В.. С него е оставена без разглеждане жалбата на МБАЛ "С. П." АД, гр. В. против писмена покана № 153/25.11.2016 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса/ РЗОК/ гр. В., в частта по отношение на т. 1, т. 2, т. 3, в общ размер от 3 617.00 лева, от тях 2117.00 лева за дейност по КП и 1500.00 лева за вложено и заплатено от НЗОК медицинско изделие, като недопустима, както и е отхвърлена жалбата на МБАЛ "С. П." АД, гр. В. против писмена покана № 153/25.11.2016 г. на директора на РЗОК-гр. В., в останалата част от т. 4 до т. 6 вкл., издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, с която е постановено възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер от 2065.00 лева и е осъдена Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ "С. П." АД, гр. В. да заплати на Районната здравноосигурителна каса сумата от 100 лв., представляващи юрисконсултско възнаграждение. В касационната жалба се поддържат доводи, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствени правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Същевременно пред настоящата инстанция оспорва фактическите констатации, направени при медицинската проверка на лечебното заведение, отразени в констативния протокол, в протокола за неоснователно получени суми и в писмената покана. По съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отменен административния акт. Претендира присъждане на направените по делото разноски за настоящата инстанция. Ответникът по касационната жалба - директора на Районна здравноосигурителна каса - гр. В. не е изразил становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като прецени наведените в жалбата доводи и доказателствата по делото събрани пред първата инстанция и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 от АПК, приема следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо страна, за която първоинстанционното съдебно решение е неблагоприятно. След като я разгледа по същество, Върховният административен съд я намери за неоснователна по следните съображения: С обжалваното Решение № 52/11.07.2017 г., постановено по адм. дело № 94/2017 г. Административен съд В., е оставил без разглеждане жалбата на МБАЛ "С. П." АД, гр. В. против писмена покана № 153/25.11.2016 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса/ РЗОК/ гр. В., в частта по отношение на т. 1, т. 2, т. 3, в общ размер от 3 617.00 лева, от тях 2117.00 лева за дейност по КП и 1500.00 лева за вложено и заплатено от НЗОК медицинско изделие, като недопустима, както и е отхвърлена жалбата на МБАЛ "С. П." АД, гр. В. против писмена покана № 153/25.11.2016 г. на директора на РЗОК-гр. В., в останалата част от т. 4 до т. 6 вкл., издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, с която е постановено възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер от 2065.00 лева и е осъдена Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ "С. П." АД, гр. В. да заплати на Районната здравноосигурителна каса сумата от 100 лв., представляващи юрисконсултско възнаграждение. В развилото се първоинстанционно производство пред Административен съд В. по реда на чл. 145 и сл. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване), съдът правилно е установил фактическата обстановка по спора. Същото на осн. чл. 26 от АПК е започнало с издадената заповед № РД-09-214/16.06.2016 г. на директора на РЗОК - В. за извършване на тематична финансова проверка на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ "С. П." АД, гр. В. по изпълнение на договор № РД -29-050251/20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, със задача проверка на извършена и отчетна дейност по КП, съгласно изискванията на ЗЗО, НРД 2015 г. за медицинските дейности и Приложение № 16 към него, Решение № РД- НС -04-24 -1 ОТ 29.03.2016 г. на НС на НЗОК и Приложение № 11 към него за периода 01.01.2016 г. до 31.05.2016 г. За резултатите от извършената проверка е съставен протокол за неоснователно получени суми № РД-13-115/4.07.2016 г., в който е констатирано неоснователно получени суми по общо девет истории на заболяването /ИЗ/, подробно описани в протокола. Установява се от него, че констатираната като неоснователно получена сума е общ размер 5682.00 лева, от тях 4182.00 лева за дейност по КП и 1500.00 лева за вложено и заплатено от НЗОК медицинско изделие, която следва да бъде възстановена. Изпълнителния директор на лечебното заведение е подал писмено възражение (становище според доказателствата по делото пред първата инстанция) срещу протокола за неоснователно получени суми. Доколкото по делото не е представен протокол № РД-13-110/30.06.2016 г., а от съдържанието на становището е видно, че по същество се оспорват от директора на МБАЛ "С. П." АД, гр. В., констатациите на протокол за неоснователно получени суми № РД-13-115/4.07.2016 г., следва да се приеме, че болницата възразява именно срещу последния протокол от 4.07.2016 г. Директорът на РЗОК - В., е приел възражение № 29-02-429/7.07.2016 г. от изпълнителния директор на МБАЛ "С. П." АД, гр. В. по т. 1 от 4.07.2016 г. за основателно и е отменил на това основание посочената точка, както и сумите констатирани по нея. Приел е за неоснователно възражението по т. 4, т. 5 и т. 6 от горецитирания протокол, респ. счел е, че сумите се дължат. При издаването на писмена покана № 153/25.11.2016 г., директорът на РЗОК - В. е взел предвид подаденото от изпълнителния директор на МБАЛ "Св. Петка" АД, гр. В. възражение № 29-02-429/7.07.2016 г. и издаденото във връзка със същото - Решение РД-15-13 от 25.11.2016 г. на директора на РЗОК В. (за частично уважаване на възражението). В цитираната писмена покана са посочени и взети предвид само потвърдената част от протокола и сумите, срещу които не е възразено. При осъществения административен контрол управителят на Национална здравноосигурителна каса е отхвърлил сезиралата го с жалба с вх. № 20-05-279/20.03.2017 г. на МБАЛ "С. П." АД, гр. В. срещу писмена покана № 153/25.11.2016 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ гр. В. за възстановяване на неоснователно получени суми и е потвърдил писмена покана № 153/25.11.2016 г. в частите по т. 4,5,6. Както правилно е приел първоинстанционния съд, в процесният случай от надлежно събрания доказателствен материал безспорно е установено съществуването на правнорелевантния факт - незавършени клинични пътеки по т. 4, т. 5 и т. 6 от поканата, поради неспазване на изискванията за завършеност на КП съгласно чл. 12, чл. 14, чл. 15 от ПМС 57/16.03.2015 г. и в нарушение на чл. 23 и чл. 24 от договор № 29-05-0251/20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Жалбоподателят директор на МБАЛ "С. П." АД, гр. В., касатор в настоящото производство, по същество оспорва фактическите констатации, които са направени при проверката и са отразени в протокола за неоснователно получени суми и в писмената покана, камо по отношение на т. 4, 5 и т. 6. С Решение № РД-15-13 от 25.11.2016 г. на директора на РЗОК В. по същество е прието за основателно възражението на болницата по т. 1 от 4.07.2016 г., доколкото същото е индивидуализирано съобразно него. Постановил е, че сумите следва да бъдат възстановени. Първоинстанционният съд е проследил и установил спазване на процедурата по изготвяне на протоколите за определяне на неоснователно получени суми. По делото са съобразени и правилата, критериите и реда за хоспитализацията като причина за прием и лечение на пациента, и критериите за дехоспитализация като очакван и необходим резултат, отразяващ достигнатата диагностична и лечебна цел при изписването на пациента, който следва да са адекватно осъществени, за да са налице предпоставките за заплащане на болничната медицинска помощ от здравната каса. Безспорно по делото се установи, че по отношение на описаните случаи жалбоподателят е нарушил разпоредбите на чл. 12 и чл. 14 от ПМС № 57/16.03.2015 и чл. 23 от договор № РД-05-0251/20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, а именно: При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на ИБМ се заплаща само хирургичната КП, както нарушение на чл. 15 от ПМС № 57/16.03.2015 и чл. 24
от договор РД-29-05-0251/20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки: Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено. За да постанови своето решение Административен съд - гр. В. е приел, че оспореният пред него индивидуален административен акт е издаден от компетентен орган при спазване на изискванията за форма, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, и е материалнозаконосъобразен. Настоящият касационен състав намира, че така постановеното решение е правилно. В съответствие с нормативната уредба първоинстанционният стига до извод, че актът е постановен от компетентен орган по чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и при спазване на изискванията за форма. Законосъобразно е и заключението на съдебния състав, че при издаване на поканата не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Проверката на жалбоподателя е извършена по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО, констатациите на проверяващия са обобщени в протокол от 4.07.2016 г., съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, в който са установени нарушения. Изпълнителят на медицинска помощ е уведомен за резултатите от проверката и му е осигурена възможност да представи писмено възражение съгласно чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, а поканата за възстановяване на сумите по т. 4, т. 5, т. 6 е издадена от директора на РЗОК - В. по реда на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО след обсъждане на възраженията. Заключението на първоинстанционния съд за съответствие на писмената покана с материалния закон, също се споделя от настоящата инстанция. В писмената покана и в изготвения по - рано констативен протокол за неоснователно получени суми № РД -13-115 от 4.07.2016 г., послужили като основание за издаването й, е направено пълно, точно и ясно описание на клиничните случаи, при лечението на пациенти, по които съответните клинични пътеки не са завършени, т. е. на необходимите и достатъчни релевантни юридически факти, породили правомощието по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО на административния орган да я издаде. На осн. чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД и/или с решението по чл. 54, ал. 9 или 10 . Касаторът се явява изпълнител по смисъла на тази разпоредба, който за дейност, която не следва да извършва получава от НЗОК суми. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено от контролните органи на РЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. С оглед на изложеното се налага извода, че в посочените случаи жалбоподателят не е изпълнил алгоритъма на клиничната пътека. Това от своя страна води до извода, че изпълнителят на болнична помощ неправилно е отчел тези КП и е получил съответните средства по тях при липса на правно основание. В чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. След като за изброените случаи от НЗОК са изплатени съответните средства, то е причинена щета на бюджета, която следва да бъде възстановена по реда, установен в ЗЗО и договор с изпълнителя на болнична помощ по клинични пътеки № РД - 29-05-0251 от 20.02.2015 г. и допълнително споразумение № РД - 29А-0175 от 19.05.2016 г. към договора от 20.02.2015 г. Заключението на административния съд, че не са налице основания за отмяна на писмената покана и в частта по т. 4, т. 5 и т. 6, кореспондира с нормативната уредба и се обосновава от събраните доказателства. Поради всичко изложено Върховният административен съд приема, че решението на Административен съд - В. е постановено при спазване на съдопроизводствените правила и в съответствие с материалния закон. Не са допуснати посочените в касационната жалба нарушения по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК, които да обосноват извод за неговата отмяна, поради което съдебният акт следва да се остави в сила. Предвид изхода на спора, претенцията на касатора за присъждане на съдебни разноски за настоящата инстанция е неоснователна и не следва да бъде уважена.