Решение № 6584 от 20.05.2009 г. на ВАС по адм. д. № 15045/2008 г.

Решение № 6584 от 20.05.2009 г. на ВАС по адм. д. № 15045/2008 г., VI о., докладчик съдията Наталия Марчева Производството е по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по две касационни жалби - на директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Габрово и на "ОМБАЛ - Дряново" ЕООД, гр. Дряново срещу Решение № 87 от 17.10.2008 г. по адм. д. № 179/2007 г. по описа на Административен съд - гр. Габрово. И в двете касационни жалби са релевирани оплаквания за нарушение на материалния закон и съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационните жалби. Последните са постъпили в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК 14-дневен преклузивен срок, подадени са от надлежни страни и процесуално са допустими, а разгледани по същество са основателни. С Решение № 87 от 17.10.2008 г. по адм. д. № 179/2007 г., Административен съд - гр. Габрово е отменил Заповед № РД-09-702 от 10.09.2007 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - гр. Габрово в частта й по т. 1, т. 3, т. 5 относно ИЗ № № 207, 205, 2, 66, 87, 40 и 84 т. 7 и 8 и е отхвърлил жалбата в останалата й част. Решението предмет на съдебен контрол от настоящата инстанция страда от визираните в касационните жалби отменителни основания.I. По касационната жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Габрово. С тази касационна жалба се атакува съдебният акт в частта му, с която Заповед № РД-09-702 от 10.09.2007 г. е отменена в частта по т. 1, т. 3, т. 5 относно ИЗ № № 207, 205, 2, 66, 87, 40 и 84, т. 7 и 8. По т. 1 от заповедта санкцията е наложена за това, че на един пациент не е била осигурено непрекъснатост на болничното лечение. Разпоредбата на чл. 26, т. 2 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България, 2006 г. (НРД-2006 г.) изисква от изпълнителите на медицинска помощ да предоставят такава, която по вид и обем, съответства на договорената. Констатациите по Медицински протокол за извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на болнична медицинска помощ № 77 от 11.05.2007 г. са в смисъл, че за период от три дни в история на заболяването на пациента няма отразен нито един декурзус (визитация). Съдът е приел за установено, че не са създадени нормативни и/или договорни изисквания за водене на декурзуси, вместо да констатира дали в конкретния случай е била осигурена непрекъснатост на болничното лечение, в каквато връзка в решението няма мотиви. По т. 3, 5, 7 и 8 от Заповед № РД-09-702 от 10.09.2007 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Габрово нарушенията, констатирани в цитирания медицински протокол се свеждат до следното: при кардиологичните клинични пътеки (КП) с № № 46 и 52 диагностиката и лечението е провеждано предимно от лекар без специалност "кардиология", а при белодробната КП № 90 - предимно от лекар без специалност "пневмология и фтизиатрия"; по КП 91 не е проведено медико-диагностично изследване "кръвно-газов анализ" (КГА) АКР/на 23 болни. Относно нарушенията по КП № № 46, 52 и 90, съдът е приел, че никъде в нормативната уредба, както и в индивидуалния договор не е упоменато колко декурзуса минимум трябва да отрази кардиолога, респ. пулмолога за да се приеме, че той е водещ специалист по клиничната пътека. В тази връзка съдът се е позовал на повторната съдебно-медицинска експертиза. Това доказателство обаче съдържа сериозни недостатъци, които се отразяват неговата доказателствена стойност. Отговорите на въпроси 1.1, 1. 2, 1.3 (стр. 5), 1.5, 2. 1, 2. 2 и 2. 4 (стр. 6) не кореспондират с крайните изводи на експертите. Твърдението, че КГА не е включено в алгоритъма на КП № 91, противоречи на съдържанието на тази клинична пътека в редакцията й от 2007 г., когато е проверявания период. Приетото от съда относно водещия специалист по посочените клинични пътеки не съответства на съдържанието им, от което става ясно кой е водещия специалист по всяка една от тях. Съгласно чл. 202 от ГПК, съдът не е длъжен да възприема заключението на вещото лице. Като е изградил правните си изводи въз основа на негодно доказателствено средство, не е разяснил делото и е нарушил материалния закон относно изискванията по клинични пътеки, съдът е постановил неправилно решение, което в тази му част се отменя, по изложените в настоящите мотиви съображения.II. По касационната жалба на "ОМБАЛ - Дряново" ЕООД, гр. Дряново. Предмет на контрол от настоящата инстанция е решението на Административен съд, гр. Габрово, в частта му с която жалбата по т. 4, 6, 9 и 10 от Заповед № РД-09-702 от 10.09.2007 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - гр. Габрово е била отхвърлена. По т. 4 от заповедта санкцията е наложена по КП № 47 за това, че при 10 болни не е направена оценка на риска до 48 час с оглед насочване за ранна коронография и към болнична структура с възможност за интервенционална диагностика и лечение веднага след болничния престой. В чл. 188 от НРД-2006 г. изрично е записано, че изпълнителят на болнична помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните пътеки. По т. 6 от Заповед № РД-09-702 от 10.09.2007 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Габрово санкцията е за нарушен диагностично-терапевтичен алгоритъм по КП № 61. Отново е посочена нормата на чл. 188 от НРД-2006 г. По т. 9 от заповедта се отнася до нарушения по КП № 227 за това, че в епикризата липсва отразена консултация с инфеякционист, както и за това че не е отразен час на вземане на биологичен материал-нарушения на чл. 188 от НРД-2006 г. По т. 10 от заповедта санкцията е за нарушаване на чл. 193, ал. 1, т. 1 от НРД-2006 г. по КП № 234. Съгласно този текст извършването на дейности по клинична пътека се отразяват в медицинската болнична документация (История на заболяването и др.), както и в документ № 1 "Регистриране на процедури по клиничната пътека", който е задължителен за всяка терапевтична и хирургична клинична пътека. Дали цитираните нарушения действително са били извършени е въпрос, който изисква изследването на обилна медицинска документация и специални знания. Така очертания кръг от спорни правоотношения въобще не е изследван от назначената и изслушана по делото съдебно-медицинска експертиза, поради което делото е останало неизяснено и тази му част. Действително жалбоподателят по първоначалното дело не е поискал такава експертиза по отношение на тези обстоятелства, но в изпълнение на изискванията на принципа на служебното начало в административния процес и на основание чл. 171, ал. 2 от АПК може да назначава и служебно вещи лица, когато както е в конкретния случай делото би останало неизяснено от фактическа страна.