Решение № 5641 от 30.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 79/2017 г.

Решение № 5641 от 30.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 79/2017 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административно-процесуалния кодекс (АПК). С решение № 6460 от 25.10.2016 г., постановено по административно дело № 9994/2015 г., Административен съд - С.-град (АССГ) е: 1) отменил по жалба на "МБАЛ "Токуда болница С." ЕАД ("Многопрофилна болница за активно лечение "Токуда болница С." ЕАД) писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх. № 29-02-70/14.09.2015 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), в частта, с която е поискано възстановяване на сумата в размер на 6300 лева, заплатена по КП (клинична пътека) № 38 и КП № 48 по ИЗ (история на заболяването) № 6463/2015 г., ИЗ № 7789/2015 г., ИЗ № 11669/2015 г., ИЗ № 8332/2015 г., ИЗ № 11938/2015 г., ИЗ № 10975/2015 г., ИЗ № 13284/2015 г. и ИЗ № 13299/2015 г.; 2) отхвърлил жалбата в останалата й част; 3) осъдил Столична здравноосигурителна каса да заплати на МБАЛ "Токуда болница С." ЕАД сумата в размер на 440 лева съразмерно на уважената част от жалбата. Срещу така постановеното решение в частта му, с която е отхвърлена жалбата на "МБАЛ "Токуда болница С." ЕАД гр. С. срещу процесната писмена покана в частта, с която лечебното заведение е поканено доброволно да възстанови неоснователно получена сума в размер на 420 лв., представляваща разликата до пълния размер от 6720 лв., е подадена касационна жалба от "Многопрофилна болница за активно лечение "Токуда болница С." ЕАД (сега с наименование "А. С. К. Многопрофилна болница за активно лечение "Токуда болница С." ЕАД), ЕИК *********, представлявано от И. Г. Г. в качеството му на изпълнителен директор, действащ чрез процесуалния си представител юрисконсулт (сега адвокат) Галева. По съображения за неправилност, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК - нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост, касаторът моли решението на АССГ да бъде отменено в оспорената част, писмената покана също да се отмени и в неотменената й от първоинстанционния съд част, и да му се присъдят направените съдебно-деловодни разноски ведно с дължимото юрисконсултско възнаграждение. Постановеният съдебен акт е атакуван с касационна жалба и от директора на Столичната здравноосигурителна каса, действащ чрез пълномощника главен юрисконсулт Филипов, в частта му, с която е отменена писмената покана до лечебното заведение за възстановяване на сумата от 6300 лв. Аргументирана е теза за неправилност на решението в оспорената му част. Исканията са за отмяна на съдебното решение в частта, с която е отменена частично писмената покана, самата покана да бъде изцяло потвърдена, като се присъди и съответното юрисконсултско възнаграждение. В писмен отговор на касационната жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса, "Многопрофилна болница за активно лечение "Токуда болница С." ЕАД я оспорва като недопустима и неоснователна, излага съображения, че решението на първоинстанционния съд е правилно и обосновано в оспорената му от директора на СЗОК част, като моли жалбата на другата страна да бъде оставена без разглеждане, а в условията на евентуалност - да се отхвърли като неоснователна. Участващият в производството по делото на основание чл. 217, ал. 2 от АПК прокурор от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост на двете касационни жалби, а за основателна намира само жалбата на лечебното заведение, докато за жалбата на директора на СЗОК предлага да бъде оставена без уважение като необоснована и немотивирана. Върховният административен съд, шесто отделение, счита и двете касационни жалби за процесуално допустими, като подадени в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страни с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за които решението в атакуваните тях негови части е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационните жалби за неоснователни. С процесната писмена покана на директора на Столичната здравноосигурителна каса, предмет на съдебен контрол в производството пред първоинстанционния съд, на основание чл. 228 във връзка с чл. 189, т. 6, б. "а" от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г. (НРДМД 2015 г.) и чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване), "МБАЛ "Токуда болница С." ЕАД, гр. С., изпълнител на болнична медицинска помощ по клинични пътеки по сключен договор № 22-2513/27.02.2015 г. с НЗОК (представлявана от директора на СЗОК), е поканен да възстанови в бюджета на касата суми, получени без правно основание, в общ размер на 6720 лв. Органът е приел, че: в конкретно посочени от него 6 случая на лекувани в лечебното заведение здравноосигурени лица по клинична пътека № 38 - Инвазивна диагностика при сърдечно съдови заболявания, не е спазен ДЛА (диагностично-лечебният алгоритъм) и са липсвали индикации (обективни критерии) за хоспитализация (пациенти с изчерпани диагностични възможности за неинвазивни изследвания на сърдечно-съдовата система); в други два случая са липсвали индикации за хоспитализация (болни с нестабилна стенокардия с висок риск) по клинична пътека № 48 - нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване; в един случай по клинична пътека № 52 - остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност 3 и 4 ФК (функционален клас) без механична вентилация, също са липсвали индикации за хоспитализация (пациенти с хронична сърдечна недостатъчност 3 и 4 ФК, както и пациенти с нелекувана до момента сърдечна недостатъчност или неповлияваща се в лабораторни условия терапия). В мотивите на подложеното на касация съдебно решение е прието, че писмената покана е издадена от компетентен административен орган в кръга на неговите правомощия, в предписаната от закона форма и с изискуемото съдържание, при спазване на административно-производствените правила, но в противоречие с материалния закон и неговата цел досежно удържането на неоснователно платени суми по клинични пътеки № 38 и № 48 на обща стойност 6300 лв., поради което първоинстанционният съд е уважил сезиралата го жалба в тази част, а що се отнася до сумата от 420 лв., същата е неоснователно платена по клинична пътека № 52 и като такава следва да се удържи на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Разноските са присъдени по съразмерност съобразно изхода на спора. Съдът се е позовал на неоспореното от страните заключение на назначената съдебно-медицинска експертиза, което с основание е кредитирал като обективно и компетентно изготвено, и е приел, че правилно и при спазване на диагностично-лечебния алгоритъм са хоспитализирани в случаите по КП № 38 лицата: Г. Л. Г. /ИЗ № 6463/, В. Г. В. /ИЗ № 7789/, В. И. Г. /ИЗ № 11669/, Л. И. П. /ИЗ № 8332/, Й. Н. З. /ИЗ № 11938/ и Н. Г. К. /ИЗ № 10975/, в случаите по КП № 48 лицата: Х. К. Д. /ИЗ № 13284/ и Д. С. М. /ИЗ № 13299/. Посочено е, че исхемичната болест на сърцето е високорисково заболяване, която се основава предимно на оплакванията на пациента - болка и стягане в гърдите с разпространение към крайниците и други области на тялото, често са налице и прояви на вегетативната нервна система. Диагнозата е клинична, като не може да се направи заключение за степента на стеснение на коронарните съдове и да се приеме за медикаментозно консервативно или реваскуларизилащо лечение /стентиране или бай-пас операция/ без провеждане на работна електрокардиографска проба и инвазивно изследване на коронарните съдове, последното - възможно само при стационарни условия. За изброените по-горе случаи по КП № 38 и № 48 са били налице индикации за настаняване на болнично лечение на пациентите. Само за пациента Г. К. (КП № 52, ИЗ № 7875) не е констатирано горното, тъй като приетата като окончателна диагноза не може да се обоснове поради намерения висок процент от фракцията на изтласкване /74 %/, в амнестичните данни не е отбелязано при какви усилия са се появили проявите на задух или заморяване, нито е отбелязано в статуса патологични промени в шийните венозни съдове и дали е била налице ортопнея - симптоми на исхемичната болест. В съдебно заседание при обсъждане на заключението по възложената му експертиза вещото лице д-р Т. В. Т. е заявил, че работната проба не е задължителна при определяне индикациите за постъпване за болнично лечение. За постъпване в интензивно кардиологично отделение са гореописаните пациенти, като се обуславя невъзможността да бъде изписана единствено рецепта за лечение на пациента. Що се отнася до последният случай - на пациента Г. К., е следвало да бъде приет по КП № 38 или № 48 с исхемична болест на сърцето, а не по КП № 52 с изострена хронична сърдечна недостатъчност, при която фракцията на изтласкване следва да бъде под 50 %. Т. е., в осемте случая по КП № 38 и КП № 48 са били налице индикации за настаняване на болнично лечение, а в случая по КП № 52 окончателната диагноза не може да се обоснове поради намерения висок процент от фракцията на изтласкване. Върховният административен съд, шесто отделение, намира, че обжалваното съдебно решение е валидно и допустимо - постановено е при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. Атакуваният съдебен акт е и правилен и не страда от твърдяните от касаторите пороци, чието евентуално съществуване би обусловило наличието на отменителните основания по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК. Първоинстанционният съд е проверил законосъобразността на процесната писмена покана съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 от АПК на всички основания по чл. 146 от АПК. Съдът е събрал и коментирал относимите към казуса доказателства, достатъчни за изясняването му от фактическа и правна страна и за правилното решаване на спора, надлежно и аргументирано е обсъдил всички факти от значение за спорното право и е извел правилни изводи, съображенията за които се възприемат изцяло от настоящата инстанция и не следва да бъдат дословно преповтаряни. Проверяваният съдебен акт се основава на задълбочена преценка на събрания доказателствен материал, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при стриктно спазване на съдо-производствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения. В хода на производството пред Административен съд - С.-град (инстанцията по същество на спора, пред която е могло да се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея административен акт) са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на поканата. Съдът е назначил необходимата поради нуждата от специални знания за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси, съдебно-медицинска експертиза, съгласно чл. 195 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във връзка с чл. 144 от АПК. Изводите в съдебното решение са базирани на обоснованата преценка на събраните доказателства и компетентно изготвеното експертно заключение, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК (противно на твърдяното от повереника на директора на СЗОК). За изясняването на възникналите по делото въпроси във връзка с проведените лечения се изискват специални знания из областта на медицината, което е наложило назначаване на съдебно-медицинска експертиза, извършена от вещо лице - лекар със съответните специалности: специалист по вътрешни болести и кардиоревматология. Изводите на първоинстанционния административен съд произтичат от извършената подробна преценка на събраните доказателства относно проведеното лечение по всяка една история на заболяване. Фактическите констатации на контролните органи са проверени от заключението на съдебно-медицинската експертиза, което съдът е подложил на преценка заедно с останалите доказателства по делото по вътрешно убеждение съобразно изискването на чл. 12 от Гражданския процесуален кодекс във връзка с чл. 144 от АПК. Установените по делото факти не се отклоняват от обективната действителност, а формираното вътрешно убеждение не е в нарушение на правилата на формалната и правната логика. В този смисъл неоснователни са касационните доводи за нарушения на съдопроизводственото правило на чл. 202 от Гражданския процесуален кодекс във връзка с чл. 144 от АПК. Изясняването на въпросите във връзка с провеждане на леченията по изброените истории на заболяване съобразно нормативните изисквания изисква специални знания из областта на медицината. Вещото лице е дало заключението си след запознаване с всяка история на заболяване и подробно обсъждане на медицинските документации. При извършената преценка на събраните по делото доказателства първоинстанционният административен съд обосновано е кредитирал заключението на вещото лице - лекар със съответните специалности. Надлежно установен в първоинстанционното съдебно-административно производство е и друг основен правнозначим в случая факт: че отношенията между проверявания изпълнител на болнична медицинска помощ и НЗОК за процесния период от 2015 г. са се уреждали от действащия към този период Договор № 22-2513/27.02.2015 г. между "МБАЛ "Токуда болница С." ЕАД, гр. С. и НЗОК чрез директора на СЗОК, като са осъществени съставите по чл. 228 във връзка с чл. 189, т. 6, б. "а" от НРДМД 2015 г. Съгласно чл. 2 от договора възложителят /НЗОК/ упражнява контрол върху оказаната от изпълнителя "МБАЛ "Токуда болница С." ЕАД, гр. С. медицинска помощ съгласно ЗЗО и инструкцията, издадена на основание чл. 72, ал. 5 от ЗЗО, включително да изисква и получава документацията, свързана с изпълнение на договора, в сроковете, определени в НРДМД 2015 г. и Методиката за заплащане съгласно чл. 66, ал. 1 и ал. 3 от ЗЗО. На основание чл. 3, т. 3 възложителят е длъжен да заплаща определените с договор между НЗОК и "МБАЛ "Токуда болница С." ЕАД, гр. С. обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ, насрещно на което задължение е правото на МБАЛ да получава договореното заплащане за извършената, отчетена и потвърдена от възложителя дейност при условията, в сроковете и по реда, определени в Методика за заплащане на настоящия договор и съгласно чл. 65 от ЗЗО, чл. 29 и чл. 31 от НРДМД 2015 г., чл. 4, т. 1 и чл. 18-19 от индивидуалния договор № 22-2513/27.02.2015 г. Изпълнителят е задължен да осигурява договорената болнична медицинска помощ (БМП) на здравноосигурено лице (ЗОЛ) съгласно условията на НРДМД 2015 г., както и утвърдените медицински стандарти по чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ, както и да оказва БМП по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение № 16 към НРДМД 2015 г. изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП съгласно чл. 165, т. 1 във връзка с чл. 166 от НРДМД 2015 г.; чл. 5, т. 1 и т. 2 от индивидуалния договор № 22-2513/27.02.2015 г., като съгласно чл. 8 от договора са конкретизирани задълженията на МБАЛ в случаите, когато е издадено или следва да се издаде направление за хоспитализация. При наличие на индикации /клинични или параклинични/ за хоспитализация по КП, ЗОЛ не може да бъде връщано при изпълнител на извънболнична медицинска помощ за допълнителни консултации и/или изследвания, свързани с основното заболяване, за което пациентът се хоспитализира. Задълженията на изпълнителя при дехоспитализация на пациента за довършване на лечебния процес и за завършена КП, вкл. като отразява извършените дейности по КП в медицинската документация са най-общо съгласно чл. 11 от индивидуалния договор и чл. 185 от НРДМД 2015 г. Съгласно чл. 188 от НРДМД 2015 г. клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Правилно първоинстанционният съд е обсъдил изискването за КП, което се състои от основни компоненти, задължителни за изпълнение от лечебните заведения, сред които индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация. При отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми съгласно чл. 228 от НРДМД 2015 г. Според становище № 8/15.06.2015 г. на постоянно действащата комисия към СЗОК, по КП № 38 не са изпълнени индикации за хоспитализация, задължителна предпоставка за извършване на инвазивно изследване и наличие на ИБС - всички форми, а по КП № 48 - индикации за хоспитализация, където е записано "болни с нестабилна стенокардия с висок риск". В процесната писмена покана неправилно е обобщено, че в случаите по КП № 38 липсват обективни критерии за хоспитализация, а в тези по КП № 48 - липсват индикации за хоспитализация, а именно, установени са нормални показатели от направените функционални изследвания, като са посочени обективни критерии за заболяването. П. А. съд - С.-град е установил въз основа на събраните по делото доказателства, че са изпълнени задължителните компоненти по чл. 189, т. 6, б. "а" от НРДМД 2015 г. за КП № 38 и № 48, посочени в процесната писмена покана, и е достигнал до правилния извод, че законосъобразно са изплатени суми за дейностите по двете клинични пътеки, определени в Договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г. между НЗОК и МБАЛ "Токуда болница С." ЕАД, гр. С. и чл. 19 от индивидуалния договор. Съответно за всяка осъществена КП № 38, т. е. за всеки отделен пациент, се заплаща цена в размер на 750 лева, а по КП № 48 - 900 лева, така, както е определено и поканата. За да постанови решението си в отменителната си част Административен съд - С.-град обосновано е приел, че по изброените истории на заболяване изпълнителят на болнична помощ не е нарушил правилата за поведение по съответната клинична пътека, регламентирани в Приложение № 16 към Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. (НРДМД 2015 г., в сила до 31.03.2017 г.). Опровергани в тази част са били констатациите на контролния орган, изложени в констативния протокол и в протокола за неоснователно получени суми, за неспазени критерии за хоспитализация. Съдът коректно е преценил, че е налице хипотезата по чл. 228 във връзка с чл. 189, т. 6, б. "а" от НРДМД 2015 г. относно КП № 52, тъй като с оглед медицинската документация пациентът Г. К. е имал индикации за исхемична болест на сърцето /КП № 38 и № 48/, не и за изострена хронична сърдечна недостатъчност /КП № 52/, при която фракцията на изтласкване следва да бъде под 50 % вместо 74 %, както е било установено в конкретния случай. Следователно е точно и становището, че е следвало да се осъществят дейности по КП № 38 и № 48, но не и по КП № 52. От гореизложеното следва, че плащането по последната е било неоснователно и като такова подлежи на възстановяване от изпълнителя по договор за предоставяне на БМП. В осъщественото контролно производство е била установена хоспитализация при липсващи индикации по КП № 52. На основание чл. 228 от НРДМД 2015 г. (отм.) при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Съотнасяйки прецизно релевантната правна уредба към установената фактическа обстановка, решаващият съд правилно е преценил, че оспорената покана е издадена от компетентен административен орган и в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила, но в противоречие с материалния закон и неговата цел относно удържането на неоснователно платени суми по КП № 38 и 48 на обща стойност 6300 лева, поради което в тази част първоначалната жалба на "МБАЛ "Т. Б. С." ЕАД, гр. С. е била уважена, а спрямо сумата в размер на 420 лева, същата е неоснователно платена по КП № 52 и като такава следва да се удържи на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО във връзка с чл. 103 от ЗЗД, поради което в тази част жалбата на лечебното заведение против писмената покана е била отхвърлена. Касаторът МБАЛ "Т. Б. С." ЕАД, гр. С. неоснователно поддържа като възражение пред настоящата инстанция, че съдът неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост е потвърдил писмена покана № 29-02-70/14.09.2015 г. на директора на СЗОК в частта, с която болничното заведение е поканено да възстанови неоснователно заплатена сума в размер на 420 лв. на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО във връзка с чл. 103 от ЗЗД. Административен съд - С.-град е отхвърлил подадената жалба от лечебното заведение в тази част, след като е стигнал до правилния извод, че писмената покана е издадена при наличие на обосноваващите я фактически и материалноправни предпоставки. Назначеният съдебен експерт е изградил изводите си при анализ на ИЗ и КП, като е посочил в заключението си, че при случаите от № 1 до № 9 са били налице индикации за настаняване на болнично лечение, а в случая на № 10 окончателната диагноза не може да се обоснове поради намерения висок процент от фракцията на изтласкване. Заключението на вещото лице е изготвено по поставените въпроси, дадените отговори са последователни, обосновани и в съответствие с представените по делото писмени доказателства, които са описани в констативно-съобразителната част на заключението, като е било прието от първоинстанционния съд без оспорване от страните в съдебното производство. Предвид това решаващият състав на АССГ надлежно е възприел изводите на вещото лице като компетентни и обосновани и е изградил въз основа на тях своите фактически изводи по правния спор. С оглед гореизложеното тезите, които се силаеха да докажат процесуалните представители и на двамата касатори, за неправилност на първоинстанционното решение в съответните атакувани от тях негови части, не могат да бъдат кредитирани. Като е отменил писмената покана в частта, с която е поискано възстановяване на сумата в размер на 6300 лева, заплатена по КП № 38 и КП № 48 по ИЗ № 6463/2015 г., ИЗ № 7789/2015 г., ИЗ № 11669/2015 г., ИЗ № 8332/2015 г., ИЗ № 11938/2015 г., ИЗ № 10975/2015 г., ИЗ № 13284/2015 г. и ИЗ № 13299/2015 г., като незаконосъобразна, и е отхвърлил жалбата в останалата й част за КП № 52, Административен съд - С.-град вярно е преценил фактите по спора и точно е приложил материалния закон (противно на твърдяното в касационните жалби) при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. Не се установяват касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което постановеното от съда решение следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора своевременно направените искания за присъждане на деловодни разноски и юрисконсултски възнаграждения и на двамата касатори не следва да бъдат уважени, тъй като предмет на касационна проверка пред настоящата инстанция е въпросът за валидността, допустимостта и правилността на първоинстанционното решение. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предложение 1 от АПК, Върховният административен съд в настоящия тричленен състав на шесто отделение,