Решение № 12988 от 21.10.2020 г. на ВАС по адм. д. № 8918/2019 г.

Решение № 12988 от 21.10.2020 г. на ВАС по адм. д. № 8918/2019 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба от директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ Пловдив, против решение № 1176/03.06.2019 г., постановено по адм. дело № 3235/2015 г. на Административен съд Пловдив, в частта му, с която е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без право основание изх. № 163177/16.12.2013 г., издадена от директора на РЗОК Пловдив. С писмената покана Многопрофилната болница за активно лечение (МБАЛ) "Централ Онко Хоспитал" ООД, е поканено доброволно да възстанови неоснователно получена сума за клинична процедура (КПр) № 05 в размер на 18 450. 00 лева. В касационната жалба се оспорва решението като неправилно и необосновано - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в жалбата, се иска решението да бъде отменено в обжалваната му част и вместо него да се постанови друго, с което да бъде потвърден оспорения административен акт. Ответникът по касационната жалба – МБАЛ "Централ Онко Хоспитал" ООД, - в писмен отговор чрез адв. Д. Мелев, оспорва жалбата като неоснователна. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК. Разгледана по същество е неоснователна. С решение № 1176/03.06.2019 г. по адм. дело № 3325/2015 г. на Административен съд Пловдив, в обжалваната му част, е отменена писмена покана № 163177/16.12.2013 г. по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО на директора на РЗОК - Пловдив, с която "Многопрофилна болница за активно лечение Централ Онко Хоспитал" ООД, гр. Пловдив - изпълнител на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК № 163177/29.02.2012 г. и допълнително споразумение към него № 2/28.02.2013 г. - е задължена да възстанови неоснователно получени суми през 2013 г. с общ размер 18 450 лв. (150 лв. по 123 ИЗ по клинична процедура (КПр) № 05 "Диагностика и системно лекарствено лечение на солидни тумори при лица над 18 г. " Според мотивите към оспорения акт и съпътстващите го документи, изпълнителят на болнична помощ не е изпълнил критериите за дехоспитализация по КП 298 и не е спазил индикациите за провеждане на процедурата по т. ІІ. на клинична процедура 05. Нарушението на условията и реда за оказване на болнична помощ, регламентирани в Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2012 г. (отм.); , приложенията към него и Решение № РД-04-8/31.01.2013 г. на НС на НЗОК, е довело до несъответствие между оказаната медицинска помощ и заплатените суми, което съгласно чл. 74, ал. 1, т. 4 от ЗЗО е предмет на контрола върху оказаната медицинска помощ. Със заповед № IV –РД-13-1992/24.09.2013 г., директорът на РЗОК – Пловдив е наредил да бъде извършена проверка на ЛЗ със задача контрол по изпълнение на дейностите по договорения пакет БМП за 2013 г. в съответствие с НРД 2012 г. и Приложение № 19 от НРД 2012 г. и Приложение № 5 от Решение № РД-04-8/31.01.2013 г. за периода 01.01.2013 г. – 31.08.2013 г. и контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация в ЛЗ. При извършената проверка е установено, че МБАЛ "Централ Онко Хоспитал" ООД следва да възстанови неоснователно получените суми за КПр № 5, за които проверяващият екип е съставил Протокол за неоснователно получени суми № IV –РД-13-1992/24.09.2013 г. по повод нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по клинични процедури, а именно неспазени индикации за провеждане на процедурата, записани в Т. II. "Индикации за провеждане на процедурата". Сумата е дължима на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО във връзка с допуснато нарушение на чл. 9, ал. 1, т. 1 и с чл. 15, ал. 3 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ от Постановление № 353 на МС от 27.12.2012 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Сумите, заплатени по всички описани в поканата ИЗ-та по КПр № 05 "Диагностика и системно лекарствено лечение на солидни тумори при лица над 18 г." е изискано да бъдат възстановени на РЗОК – Пловдив. Първоинстанционният съд е изпълнил дадените указания от касационната инстанция с предходен отменителен съдебен акт и е основал своите изводи в съответствие със събраните по делото доказателства. Изводът му за незаконосъобразност на писмена покана изх. № 163177/16.12.2013 г. на директора на РЗОК – Пловдив, в посочените в решението части, кореспондира със заключенията на изготвените по делото три съдебно-медицински експертизи. Съдът е отменил писмената покана, въз основа на констатациите и изводите в заключението на приетите по делото съдебно-медицински експертизи, според които проведеното лечение по 123 истории на заболяване, обективирани в писмената покана, съответстват на изискванията на НЗОК за изпълнение на критериите за "дехоспитализация по КП № 298 и за спазване на индикациите за провеждане на процедурата по т. II на клинична процедура 05. В касационната жалба се оспорват констатациите в мотивите на съда от фактическа страна като се излагат доводи от касатора, че една от експертизите е формална и непълна, не съдържала отговори на въпросите. Както се посочи по-горе, съдът при разглеждане на делото по същество е допуснал, назначил, изслушал и приел заключения на СМЕ експертизи, поради липса на специални знания именно в технологията на здравеопазването в случая по алгоритъма на изпълнението на КПр № 05. Заключението е прието в заседанието, проведено на 24.01.2018 г., в което заседание представител на директора на РЗОК - Пловдив е присъствал при разпита на вещото лице. Видно от протокола, същият не е възразил срещу заключението, не е искал повторна, друга или комплексна експертиза, а заключението не е в полза на страната която представлява, тъй като е дадено заключение, че няма нарушения. Това е по същество фактическата обстановка, която предопределя правен извод за незаконосъобразност на писмената покана в тази й част. Поради това процесуално поведение, съдът правилно цени експертизата при липса на възражения по нея и при липса на други искания по доказателствата. Оспорването на констатациите в заключението е свързано с възражения, които следва да се преценяват също от експерт. Поради това оспорването на експертизата в касационната жалба не може да бъде проведено успешно, на първо място защото фактическите установявания се извършват пред първата инстанция - чл. 220 АПК и от друга страна, в касационното производство са допустими само писмени доказателства, свързани с касационните основания. Правилно установеното от вещите лица спазване на изискванията на НЗОК при проведеното лечение при част от процесните случаи са взети предвид от съда при постановяване на съдебния акт. Съобразен е извършеният от експертите анализ на проведените лечения по 123-те истории на заболяванията. Предвид констатираното спазване на изискванията на НЗОК за част от случаите, то съдът правилно за тях е отменил поканата като незаконосъобразна. С оглед изложеното, Административният съд Пловдив правилно е приел, че не е налице нарушение на чл. 124, ал. 1 от Решение № РД-04-8/31.01.2013 г. на Надзорния съвет на НЗОК във вр. с Раздел II, т. 1 от КПр № 05 от Приложение № 5 към горепосоченото решение на НС на НЗОК. За проведените лечения на цитираните 123 ИЗ, изпълнени в съответствие с изискванията на НЗОК и НРД 2012 г., е налице правно основание за отмяна на писмената покана за връщането на заплатената сума по КПр като неоснователно получена. Изпълнителят не дължи възстановяването на получената за клинична процедура № 05 сума по чл. 76а ЗЗО. С оглед изложеното настоящият състав намира, че съдебното решение в обжалваната му част е правилно, не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора, своевременно заявената от ответника по касация претенция за присъждане на съдебни разноски, се явява основателна. Съдебните разноски за възнаграждение за един адвокат, дължими от бюджета на органа - издател на отменения акт – РЗОК -Пловдив, следва да бъдат определени, съобразно представените доказателства за реалното им извършване от ответника, обективирани в договор за правна защита и съдействие № 2868/12.07.2019 г., в размер на 1200 лева (хиляда и двеста лева). Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,