Решение № 4718 от 18.04.2017 г. на ВАС по адм. д. № 4699/2016 г.

Решение № 4718 от 18.04.2017 г. на ВАС по адм. д. № 4699/2016 г., VI о., докладчик съдията Росен Василев Производството е по чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по жалба на УМБАЛ "Св. И. Р." ЕАД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр. С., бул. "А.. И. Г." №..., представлявано от изпълнителния директор д-р М. Й., подадена чрез юрисконсулт В. Д. против решение № 1037 от 22.02.2016 г. по адм. дело № 11920/2015 г. на Административен съд С.-град, в частта, с която е отхвърлена жалбата на дружеството срещу писмена покана изх. № 29 - 02 - 87 от 06.11.2015 г. на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) за възстановяване на суми в размер на 7276,00 лева относно четири случая по КП № 205 "Гръбначни и гръбначно- мозъчни оперативни интервенции". В касационната жалба се поддържат доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон и необоснованост-касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По подробни съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отменена писмената покана в частта, с която лечебното заведение е поканено да възстанови суми получени без правно основание в размер на 7276 лв. Претендират се разноски. Ответникът - директора на СЗОК не е изразил становище по касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес. Р. по същество е неоснователна по следните съображения: Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес. Р. по същество е неоснователна по следните съображения: Административният съд е отменил писмена покана изх. № 29 - 02-87 от 06.11.2015 г. на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) за възстановяване на суми, получени без правно основание от жалбоподателя УМБАЛ "Св. И. Р." ЕАД, в частта за сумата от 3638,00 лева, като са присъдени и разноски. Жалбата е отхвърлена в частта, с която е разпоредено възстановяването на сума в размер на 7276,00 лева относно четири случая по КП № 205 "Гръбначни и гръбначно-мозъчни оперативни интервенции". Съдът се е мотивирал с обстоятелството, че в посочените четири случая не е изпълнен алгоритъмът на клиничната пътека, тъй като не са доказани наличието на индикации нито за планова, нито за спешна хоспитализация на приетите пациенти. Решението е правилно. Същото е постановено при точно тълкуване и прилагане на материалния закон. Установено е от фактическа страна, че УМБАЛ "Св. И. Р." ЕАД има сключен договор с НЗОК № 22-2451/23.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, вкл. № 205, по силата на който се е задължил да осъществява дейността си в съответствие с договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС. А. производство е започнало със Заповед № РД-18-1312 от 24.06.2015 г. на директора на СЗОК, с която е наредено извършването на съвместна медицинска проверка със задача контрол по изпълнение договорения пакет болнична помощ за 2015 г., изясняване на обстоятелствата по писмо с вх. № 04-04-144/09.06.2015 г. на НЗОК и контрол върху медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация. За резултатите от извършената проверка е съставен констативен протокол от 26.06.2015 г., въз основа на който е съставен протокол за неоснователно получени суми № МВ-536 от 06.07.2015 г. Съгласно протокола е цитирано нарушение по чл. 189, т. 6, "а" от НРД за МД 2015 г., съгласно чл. 228 от НРД за МД 2015 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО. Приложени са 6 броя истории на заболяванията/ИЗ/ с номера - № 7526, 6143, 6245, 6227, 6433 и 5299. Изпълнителят на болнична медицинска помощ е направил писмено възражение пред директора на СЗОК, в което е заявил, че всички пациенти по цитираните ИЗ са приети планово. Възражението е разгледано пред комисия, която е изразила становище № 6 от 20.07.2015 г. за неговата неоснователност. В това становище е посочено, че не се касае за допусната техническа грешка, тъй като данни за такава не се установяват. След изтичане на срока по чл. 76а, ал. 2 ЗЗО е издадена оспорената писмена покана за възстановяване на суми с изх. № 29-02-87 от 06.11.2015 г. По делото е изслушано заключение на вещо лице по назначената съдебно-медицинска експертиза. От същото се установява, че всички хоспитализации по ИЗ № 7526, 6143, 6245, 6227, 6433 и 5299 от 2015 г. попадат в обсега на КП № 205 "Гръбначни и гръбначно- мозъчни оперативни интервенции". В ИЗ е отразено извършването на процедурите, които съответстват на КП № 205. Според вещото лица за лист ИЗ № 7526 са налице индикации за планова хоспитализация, тъй като при пациента са налице интермитетни болки от месеци, т. е. наличен е протрахиран болеви синдром. За лист ИЗ № 6245 пациента е приет по спешност, но индикациите за постъпване са планови - персистиращ болеви синдром, резистентен на консервативно лечение. За лист ИЗ № 6227 индикациите за прием на пациента са планови - множествени компресионни фрактури с риск от спинална нестабилност. За лист ИЗ № 5299 наличната симптоматика на пациента е индикация за планов прием - протрахиран болеви синдром. В съдебно заседание проведено на 11.02.2016 г. пред административния съд, вещото лице е посочило, че показанията, дадени официално в КП № 205, са примерни. Първоинстанционният съд не е кредитирал това заключение и е направило крайният правен извод, че е налице нарушение или неизпълнение по четири броя клинични пътеки- ИЗ № 7526, № 6245, № 6227 и № 5299, което от своя страна е основание за възстановяване на неоснователно получени суми от болничното заведение в размер на 7276,00 лева. Решението е постановено при точно тълкуване и прилагане на материалния закон, след задълбочен анализ на събраните по делото доказателства и изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за делото. Спорът по делото е въпросът, дали КП № 205 е завършена, респ. спазен ли е алгоритъма й по отношение на ИЗ с № № 7526, 6245, 6227, и 5299. В разпоредбата на чл. 188 от НРД МД за 2015 г. е посочено, че клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Алгоритъмът на клиничната пътека е посочен в приложение № 16 към НРД МД за 2015 г., като в раздел II "Индикации за хоспитализация и лечение" са описани два вида хоспитализации: спешни и планови. Спешни са налице при поява или прогресия на неврологичен дефицит, включващ отпадна моторна симптоматика, тазово-резервоарни смущения. Планови са налице при: протрахиран или консервативно резистентен болеви синдром, неповлияващ се от прилаганата до момента терапия, удостоверено с приложена в ИЗ съответна медицинска документация; спинална нестабилност; тежки изкривявания на гръбначния стълб. Правилно първоинстанционният съд е приел, че в случаите по ИЗ с номера 7526, 6245, 6227, и 5299 тези обстоятелства не са съобразени. По ИЗ № 7526 от 18.05.2015 г. на ЗЗОЛ Д. В. К. в направлението за хоспитализация е отчетено, че се касае за планов прием. Според вещото лице е налице протрахиран болеви синдром като не се коментират усложнения. В епикризата е посочено, че лицето е лекувано консервативно, без задоволителен ефект, но в ИЗ не са приложени медицински документи за прилаганата до момента терапия - с какъв лекарствен препарат, с каква продължителност, в каква доза, периодични медицински прегледи и др., които да установяват твърдението за проведено консервативно лечение без резултат. Такива не е намерило и вещото лице. По ИЗ № 6245 от 20.04.2015 г. на ЗЗОЛ Л. Д. Б. в ИЗ е отбелязано, че пациентът е изпратен по спешност; в направлението за хоспитализация изпращащия лекар е посочил, че изпраща пациента за планов прием, а приемащото лечебно заведение е отбелязало, че приема пациента по спешност. Лечебното заведение във възражението си пред административния орган и в жалбата и пред двете инстанции сочи, че се касае за грешка при попълване на документацията, тъй като приемът е планов. Според вещото лице е имало индикация за планов прием поради персистиращ болеви синдром, резистентен на консервативно лечение като не се коментират усложнения. В епикризата изобщо не е посочено проведено консервативно лечение до момента. Данни за такова не е намерило и вещото лице. По ИЗ № 6227 от 20.04.2015 г. на ЗЗОЛ Е. К. Т. в ИЗ е отбелязано, че пациентът е изпратен по спешност. В направлението за хоспитализация изпращащия лекар е посочил, че изпраща пациента за планов прием, а приемащото лечебно заведение е отбелязало, че приема пациента по спешност. Лечебното заведение във възражението си пред административния орган и пред двете съдебни инстанции сочи, че се касае за грешка при попълване на документацията, тъй като приемът е планов. Според вещото лице е налице индикация за планов прием поради множествени компресионни фрактури с риск от спинална нестабилност. В епикризата изобщо не е посочена налична спинална нестабилност. Данни за такава не е намерило и вещото лице, което сочи че само има риск от такава. По ИЗ № 5299 от 18.05.2015 г. на ЗЗОЛ Г. М. П. в ИЗ е отбелязано, че пациентът е изпратен по спешност. В направлението за хоспитализация, издадено от УМБАЛ "Св. И. Р." ЕАД е отчетено, че се касае за спешен прием. Според вещото лице е налице протрахиран болеви синдром като не се коментират усложнения. В епикризата е посочено, че лицето е лекувано консервативно, без задоволителен ефект, но в ИЗ не са приложени медицински документи за прилаганата до момента терапия - с какъв лекарствен препарат, с каква продължителност, в каква доза, периодични медицински прегледи и др., които да установяват твърдението за проведено консервативно лечение без резултат. Такива не е намерило и вещото лице. В епикризата е посочено, че оплакванията датират от месеци, и въобще не е описан наличен неврологичен дефицит с отпадна моторна симптоматика. Такива не са констатирани и от вещото лице. С оглед на изложеното се налага извода, че в посочените четири случая жалбоподателят не е изпълнил алгоритъма на клиничната пътека. Това от своя страна води до извода, че изпълнителят на болнична помощ неправилно е отчел тези КП и е получил съответните средства по тях при липса на правно основание. В чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. След като за изброените случаи от НЗОК са изплатени съответните средства, то е причинена щета на бюджета, която следва да бъде възстановена по реда, установен в ЗЗО, НРД за 2015 г. и договор с изпълнителя на болнична помощ по клинични пътеки. По изложените съображения подадената от дружеството касационна жалба срещу обжалваното решение в частта, в която е оставена в сила писмената покана, е неоснователна. По изложените съображения съдът счита, че не са налице касационни основания за отмяна на обжалваното решение, същото е правилно, постановено в съответствие с материалния закон и при спазване на процесуалните правила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,