Решение № 4226 от 20.4.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството e по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "Диагностично-консултативен център XXII - София" ЕООД, със седалище и адрес на управление: гр. София, район Слатина , ул. Николай Коперник 9, представлявано от управителя д-р Л. Иванова, чрез адв. Илиева-Тулилова, срещу решение 4986/20.07.2022 г., постановено по адм. д. 4610/2022 г. по описа на Административен съд София-град, с което е отхвърлена жалбата на "Диагностично-консултативен център XXII - София" ЕООД срещу заповед РД-25ЗС-182/03.05.2022г. на управителя на НЗОК, с която е прекратен частично договор 222269 от 17.02.2020г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ по отношение на д-р Г. Генчева. Посочените в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК - неправилно приложение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост. Иска се отмяна на процесното съдебно решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени обжалвания индивидуален административен акт. Претендира се присъждане на разноски за две съдебни инстанции. Ответникът Управителят на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, действащ чрез пълномощника гл. юрк. Тодоров, в писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Поддържа становище за правилност и законосъобразност на първоинстанционното решение, поради което иска оставянето му в сила. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. От фактическа страна е установено, че между "Диагностично-консултативен център XXII - София" ЕООД и НЗОК е сключен Договор 222269/17.02.2020г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от ДКЦ. В приложение 1 Списък на специалистите, извършващи специализирани и високоспециализирани медицински дейности, под 7 фигурира д-р Г. Генчева специалност Ендокринология и болести на обмяната . Производството е започнало по сигнал от ЗОЛ Т. Цветанова, подаден по електронна поща, относно проведен вторичен преглед на 16.02.2022г., за който лицето твърди, че не му е правен, като по това време е била в чужбина. Прилага самолетен билет от 14.02.2022г. Със заповед РД-25-174/17.03.2022 г., издадена на основание чл. 72, ал. 2 и 6 от ЗЗО и чл. 9, ал. 1 от Инструкция РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2-8 от ЗЗО, във връзка с гл. 20 и 21 на НРД за МД 2020-2022, управителят на НЗОК е наредил да бъде извършена извънпланова, тематична проверка на лечебното заведение със задача контрол по изпълнение на договора във връзка с жалба с вх. 19-04-38 от 07.03.2022г. по отношение на дейността на д-р Г. Генчева. Определени са длъжностни лица от НЗОК, които да извършат проверката: д-р Т. Зайуд магистър по медицина и М. Султова бакалавър по икономика. За резултатите от проверката е съставен констативен протокол РД-25-174-1/25.03.2022г., в който са обективирани констатации за нарушения на сключения индивидуален договор, както следва: на името на ЗОЛ Т. Цветанова са издадени два амбулаторни листа с 325 от 08.02.2022г. и 410 от 16.02.2022г. от д-р Генчева с основна диагноза по МКБ Е [заличен текст]. Първият е първичен, при който са назначени изследвания, а вторият е вторичен. Във втория амбулаторен лист липсва подпис на пациента, с който се удостоверява информираността му за извършените медицински дейности, назначени изследвания и терапия. Независимо от това амбулаторният лист е отчетен и заплатен от НЗОК. В писмено становище д-р Генчева е посочила, че няма спомен за детайли относно вторичния преглед на 16.02.2022г. поради натовареността на кабинета. Съставен е протокол за неоснователно получени суми РД-25-174-2/25.03.2022г., връчен на дружеството на 28.03.2022г. Въз основа на горното е прието, че отчетеният вторичен медицински преглед по амбулаторен лист 410 от 16.02.2022г. не е реално извършен. Отчитането на медицинска дейност, която не е извършена в изпълнение на договора с НЗОК, е нарушение на изискванията на чл. 59, ал.13, пр.1 от ЗЗО във връзка с ал.11, т.1, пр.1, б. а , във връзка с чл.99, ал.2, чл. 432, ал. 3 и чл. 421, ал.1, предл. 1, буква а от НДР за МД 2020-2022. Поради това и на основание чл. 76б, ал.1 от ЗЗО е прието, че сумата от 12лв.- стойност на прегледа, следва да бъде възстановена като неоснователно получена. Срещу протокола за неоснователно получени суми е депозирано възражение от "Диагностично-консултативен център XXII - София" ЕООД, в което се твърди, че прегледът е регистриран на регистратурата на лечебното заведение и поради натовареността вследствие на Ковид пандемията, е допусната техническа грешка в данните на пациента. Тази техническа грешка не е забелязана от лекаря, който е издал амбулаторен лист на погрешен пациент. Възражението е разгледано от арбитражна комисия, назначена със заповед РД-09-74 от 07.04.2022г. на директора на СЗОК, в състав равен брой представители на СЗОК и представители на СЛК на БЛС. Трима от членовете са приели, че възражението е основателно и трима че не е основателно. Административното производство е приключило с постановяване на процесната заповед за частично прекратяване на договор 222269 от 2020г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ. В заповедта е прието, че са нарушени чл. 59, ал.13, пр.1 във връзка с ал.11,т.1, пр.1, б. а от ЗЗО и чл. 99, ал.2 от НРД за МД 2020-2022, защото е отчетена дейност, която не е извършена. Горното представлява нарушение на договора и е основание за частично прекратяване на договора, съгласно чл. 99, ал.2 и чл. 421 от НРД за МД 2020-2022. Същата е определена, съгласно чл. 59, ал.11, т.1, пр.1, б. а от ЗЗО, като частично прекратяване на договора за извънболнична медицинска помощ по отношение на лекаря, който не е извършил дейността, която е отчел д-р Г. Генчева специалист Ендокринология и болести на обмяната . Първоинстанционният съд е приел, че заповедта, слагаща началото на административното производство по конкретната преписка, съдържа изискуемите реквизити, а констативният протокол и протоколът за неоснователно получени суми са съставени от компетентни органи. Съдът е преценил като неоснователни възраженията, че едно от проверяващите лица не е магистър по медицина, защото такова изискване в действащата инструкция няма. Решаващият съд е изложил мотиви, съобразно които приема за правилно наложена на лечебното заведение санкцията "прекратяване на договора" 222269/17.02.2020 г. частично, по отношение на лекаря, който не е извършил дейността д-р Г. Генчева, поради което счита, че оспорената заповед в съответната част се явява правилна и законосъобразна. Административен съд София-град е приел, че оспорената заповед РД-25ЗС-182/03.05.2022г. на управителя на НЗОК е постановена от компетентен орган, в установената от закона форма, без да са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и при правилно приложение на материалния закон. Решението е валидно и допустимо, но неправилно. В разпоредбите на чл. 59, ал. 11, т. 1 от ЗЗО е уредено, че директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2: а/ от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря/лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност. По силата на чл. 59, ал. 13 от ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2 Съгласно чл. 76, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване, в случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 ЗЗО или е налице равен брой гласове, поради което не е налице постигнато решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. В настоящия случай "Диагностично-консултативен център XXII - София" ЕООД е упражнило предвидената от закона правна възможност да възрази срещу констатациите в протокола от извършената проверка. Арбитражната комисия не е приела решение, поради равен брой гласове, с оглед което и на основание чл. 76, ал. 3 от ЗЗО управителят на Националната здравноосигурителна каса е издал оспорената заповед за налагане на санкции. Съгласно чл. 75, ал. 2 от ЗЗО арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, а според ал. 3 на същия член в арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, по чл. 74, ал. 3. Това правило е доразвито от чл. 425, ал. 5 от НРД за МД за 2020-2022 г., според който директорът на РЗОК включва в арбитражната комисия за всеки конкретен случай посочените по реда на ал. 3 представители на РК на БЛС по съответните специалности, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице. Видно от събраните по делото доказателства, в състава на арбитражната комисия, освен членовете, представители на СЗОК, са включени и трима лекари представители от страна на СЛК на БЛС, с неясни и непосочени в заповедта за сформиране на комисията специалности. В настоящия случай, като не е доказал надлежно включването в състава на Арбитражната комисия на представители на РК на БЛС, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола, с оглед на притежаваните медицински специалности, ответникът не е доказал изпълнението на задължението за създаване на арбитражна комисия, която отговаря на изискванията на чл. 75, ал. 3 от ЗЗО. Още повече, че в подадения от Цветанова сигнал се съдържат твърдения за поставени неверни диагнози и че д-р Генчева е назначила изследвания не всички, които се покриват от касата , които са обсъдени от Арбитражната комисия. От друга страна, съгласно изложените мотиви от представителите на СЛК на БЛС по протокол 12 от проведено на 12.04.2022г. заседание на Арбитражната комисия за това, че подаденото възражение е основателно, липсват доказателства, че ЗОЛ Т. Цветанова не е била в България на 16.02.2022г. и е била в Австрия и че е била в карантина на посочената дата. Липсва доказателство за датата на връщане на лицето в България, като единствено е приложено копие от самолетен билет с отбелязана дата на излитане 14.02.2022 г. с маршрут София Виена. Регистрирането на вторичния преглед на 16.02.2022 г. е направено на гише Регистратура от съответното служебно лице, а не от д-р Генчева, като вторичният преглед е от 18,45ч. и е последен за същия ден. Поради това според представителите на СЛК на БЛС, няма данни д-р Генчева да е извършила нарушение, като освен недоказано констатираното от проверяващите нарушение е и неправилно квалифицирано и същото не съответства на наложеното наказание, защото за един преглед на стойност 12 лв. е прекратен частично договор. Мотивите са във връзка с направените от лечебното заведение възражения, които не са обсъдени от органа. В процесната заповед административният орган е изложил мотиви, които повтарят изложените в констативния протокол, като липсват конкретни съображения по направените от лечебното заведение възражения и не са изложени самостоятелни и задълбочени мотиви, в нарушение на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК. Позовавайки се само на констатациите от протокола от извършената проверка, които е възприел като мотиви на своята заповед, без да обсъди възраженията и обясненията на оспорващия, административният орган е допуснал нарушение на процесуалните правила, което е съществено и обуславя отмяната на акта. Като е отхвърлил подадената от "Диагностично-консултативен център XXII - София" ЕООД жалба административният съд е постановил неправилно решение, което противоречи на материалния закон и е необосновано, поради което следва да бъде отменено и тъй като спорът е изяснен от фактическа страна, на основание чл. 222, ал. 1 АПК делото следва да бъде решено по същество, като се отмени заповед РД-25ЗС-182/03.05.2022г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на касатора в негова полза следва да бъдат присъдени разноски за двете инстанции в общ размер на 1 520 /хиляда, петстотин и двадесет/ лева, от които държавна такса за първата инстанция в размер на 50 лв., заплатено адвокатско възнаграждение общо за двете инстанции в размер на 1100 лв. и внесена ДТ за касационната инстанция в размер на 370 лева. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1-во, предл. 2-ро и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,