Решение № 10255 от 31.07.2009 г. на ВАС по адм. д. № 4974/2009 г.

Решение № 10255 от 31.07.2009 г. на ВАС по адм. д. № 4974/2009 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК), подадена от нейния директор и представител по закон д-р К. Райчев, срещу решението от 5.03.2009 г. по адм. дело № 5936/2008 г. на Административен съд - София град. Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е основателна. От данните по делото е видно, че с експертно решение № 4967 от 27.10.2005 г. Териториална експертна лекарска комисия (ТЕЛК) - обща, гр. Враца е определила 50 % трайно намалена работоспособност (ТНР) на Орлин Начев Гергов от гр. Враца. Към решението са изложени следните мотиви: "С-нието след контузия на черепа и мозъка след счупване на фронтотемпоралната и окципитална кост, с-ние след хеморагия субарахноидалис церебр. травматика обуславя 50 % ТНР съгл. ч 7 т 5". Това ЕР е издадено при действието на Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността (НМЕР - приета с ПМС № 99 от 31.05.2005 г., обн., ДВ, бр. 47 от 7.06.2005 г.), а според чл. 58, ал. 1 от тази наредба установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка съгласно приложение № 1. Приложение № 1 към чл. 58, ал. 1 НМЕР е наименовано "Отправни точки за оценка на трайно намалената работоспособност в проценти" и се състои от 10 части, всяка с по няколко раздела. Част седма на приложение № 1 е наименована "Нервни болести" и за разлика от другите части на приложението не се подразделя на раздели. Точка 5 на тази глава VII е със следното съдържание: "Състояние след мозъчен инсулт (хеморагичен, исхемичен) без остатъчен неврологичен дефицит и до една година след инсулта: 50 %. " При тези данни възниква въпросът: изразът "обуславя 50 % ТНР съгл. ч 7 т 5" в мотивите на ЕР № 4967 от 27.10.2005 г. на ТЕЛК-обща, гр. Враца, означава ли, че този орган на медицинската експертиза на работоспособността е приел, че освидетелстваното лице Орлин Начев Гергов от гр. Враца има увреждане по т. 5 на част VII от приложение № 1 към чл. 58, ал. 1 НМЕР и ако отговорът на този въпрос е положителен, т. е. ако ТЕЛК е приела наличие на такова увреждане, то възниква следващият въпрос: къде в медицинската документация има отразен мозъчен инсулт (хеморагичен, исхемичен) без остатъчен неврологичен дефицит, претърпян от това лице. На 22.11.2005 г. Орлин Начев Гергов е поискал ЗК "Орел Живот" АД да му изплати полагащо се обезщетение по застраховка № 019481-09 от 2.12.2004 г. С писмо изх. № 2-1414 от 2.12.2005 г. изпълнителният директор на това застрахователно дружество е поискал НЕЛК "да се произнесе относно определения процент трайна загуба на работоспособност". ЕР на ТЕЛК, освен експертно заключение за здравословното състояние на освидетелстваното лице, има и характеристиката на констативен административен акт, с който овластеният от закона орган на експертизата на трайната неработоспособност установява съществуването на факт с правно значение (ТНР) - застрахователен риск, пораждащ правото на освидетелстваното лице да получи уговореното с договора за застраховка обезщетение, на което съответства насрещното задължение на застрахователя да изплати на освидетелстваното лице уговореното с договора за застраховка обезщетение. Очевидно, че и в двете си значения ЕР на ТЕЛК засяга (поражда задължение) за ЗК "Орел Живот" АД, поради което това дружество е заинтересовано лице в административния процес и единственият начин да се защити срещу претенцията на освидетелстваното с ЕР на ТЕЛК лице е да оспори законосъобразността на това ЕР, което изпълнителният директор на ЗК "Орел Живот" е направил на 10-ия ден от узнаването му, т. е. в срока по чл. 112, ал. 1, т. 3 от Закона за здравето (ЗЗ). Сезираната с това оспорване НЕЛК със свое ЕР № 0141 от 2.02.2006 г. след извършен преглед на освидетелстваното лице на 1.02.2006 г. е отменила ЕР № 4967 от 27.10.2005 г. на ТЕЛК-обща и е приела, че то е работоспособно, т. е. неговата работоспособност не е намалена, още повече трайно. Решението е издадено след обсъждане на здравословното състояние на освидетелстваното лице от три специализирани състави на НЕЛК - по нервни болести, по психични болести и по белодробни болести. Специализираният състав по нервни болести е приел, че в случая се касае за "състояние след мозъчна контузия и травматичен и субарахноидален кръвоизлив без неврологичен дефицит при освидетелстване в ТЕЛК и НЕЛК - не се следва % ТНР по част VII". Съставът на НЕЛК по психични болести е дал заключение: "Не са установени психопатологични симптоми. Не се следва % ТНР". И съставът на НЕЛК по белодробни болести, след обсъждане на данните за минало стационарно лечение с последващ диспансерен отчет на освидетелстваното лице с диагноза "Хронична обструктивна белодробна болест" (ХОББ) е дал следното заключение: "ХОББ - бронхитна форма, без регистрирани тласъци (на бронхопулмониална симптоматика) и системно лечение - не обуславя % ТНР". Орлин Начев Гергов е оспорил това ЕР пред Софийски градски съд, който с решение (намиращото се в преписката на НЕЛК копие е без номер и дата) по адм. дело № 2538/2006 г. го отменил и е изпратил преписката на НЕЛК за решаване на въпроса по същество, т. е. за ново ЕР по оспорването на изпълнителния директор на ЗК "Орел Живот" АД. За да постанови този резултат съдът е възприел изцяло писмените заключения на изпълнените по делото комплексна съдебно - медицинска експертиза и тройна съдебно - психиатрична експертиза. Според първото заключение (на комплексната съдебно - медицинска експертиза): а) въз основа на следното обсъждане: "както в ЛАК, така и в протоколите на медицинската комисия от 28.07.05 г. и 6.10.05 г. са регистрирани оплаквания от главоболие, световъртеж, повишена раздразнителност, намалена концентрация на вниманието, несп окойствие; от м. декември 2005 г. по повод словесна агресия, педантичност, обстоятелственост, лепливост, паметови смущения и е консултиран неколкократно с психиатър; приема се диагноза: състояние след ЧМТ; церебрастенен с - м; начален психоорганичен синдром, за което продължава лечението и сега. " б) и направения извод: "подобни оплаквания - главоболие, гадене и световъртеж обаче са отразени в ЛАК ежемесечно осем месеца преди инцидента и са обусловени от лош контрол на артериалната хипертония, която не се обсъжда в експертната оценка на трудоспособност и не са проведени допълнителни изследвания за диагностичното й уточняване", вещите лица са направили в) заключение, че освидетелстваното лице страда от: "постравматична енцефалопатия; церебрастенен синдром; начален психоорганичен синдром - регистрирани преди освидетелстването от НЕЛК - 50 % ТНР по ч. II, р. I, т. 2.1". Част II на приложение № 1 към чл. 58, ал. 1 НМЕР е наименована "Психични болести", раздел I е наименован "Органично - мозъчни психични смущения", а неговата т. 2 обхваща различна по степен на изразеност "органично - мозъчна промяна на личността и нарушения на паметово - интелектуалните и когнитивни функции". Точка 2.1. обхваща леката степен на изразеност и предвижда от 30 до 50 % ТНР. Второто заключение, на което Софийският градски съд е основал своето решение, е на тройната психиатрична експертиза, което вече включва "данни от психиатричен преглед, осъществен в амбулаторни условия на 11.06.2007 г. " (при насрочено съдебно заседание по делото на 25.06.2007 г.). Въз основа на тези данни и на данните в медицинската документация вещите лица изразяват "диагностично - експертното становище, че при осв. Георгиев, в резултат на ЧМТ със загуба на съзнанието са настъпили органично - психични промени, формирали постравматичния органичен мозъчен синдром, като степента му е лека, без неврологични усложнения - не е маркиран остатъчен неврологичен дефицит. " И по тази експертиза заключението е също за 30 % ТНР по част II, раздел I, т. 2.1. от приложение № 1 към чл. 58, ал. 1 НМЕР. Сезиран с касационна жалба от НЕЛК, Върховният административен съд, шесто отделение, с решение № 4754 от 22.04.2008 г. по адм. дело № 1038/2008 г. е оставил в сила решението на Софийския градски съд. За да постанови този резултат Върховният административен съд (състав на шесто отделение) е приел, че експертните заключения по двете съдебни експертизи обуславяли извода, че "не е била изяснена напълно фактическата обстановка във връзка със здравословното състояние на Орлин Гергов, което е довело до незаконосъобразното приемане на липса на неработоспособност." С ново ЕР № 0691 от 6.06.2008 г., след като посочва, че видът на експертизата е "Пълна. Преосвидетелстване. " и че взима решение по документи, НЕЛК отменя ЕР № 4967 от 27.10.2005 г. на ТЕЛК-обща, гр. Враца, по оценката на работоспособността, определя 30 % ТНР на освидетелстваното лице Орлин Начев Гергов, потвърждава ЕР на ТЕЛК по останалите поводи и удължава с още две години срока на инвалидността, определен от ТЕЛК. В решението специализираният състав на НЕЛК по психични болести е изложил следните мотиви: "Съгласно Решение на ВАС № 4754/22.04.2008 г., което потвърждава Решение на Софийския градски съд, административно отделение, III Б състав от 25.06.2007 г. НЕЛК се произнася по отправните точки и Методиката, регламентирана от НМЕР, съгласно СМЕ - тройна психиатрична от трима специалисти психиатри и е по повод оспорване на първата комплексна експертиза, която е от невролог и психиатър. В тази връзка НЕЛК се съобразява с тройната психиатрична експертиза в оценката на НЕЛК психични болести." Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че тук следва да бъде направено следното уточнение: Трайно установена съдебна практика е изразеното от Софийския градски съд с мотивите на постановеното от него решение по адм. д. № 2538/2006 г. становище, че своето твърдение за здравословно състояние, различно от описаното в оспореното от него ЕР на НЕЛК, освидетелстваното лице е длъжно да докаже с допустимите доказателствени средства, защото този факт е в негов интерес и доколкото преценката за здравословно състояние изисква специални знания в областта на медицината, каквито съдът не притежава, своите изводи за основателност, респ. за неоснователност на оспорването, той прави с помощта на вещи лица, които имат съответната специалност. Когато съдът възприеме становището на вещо лице, че от описаните данни в писменото заключение, изготвено от същото вещо лице, се установява нещо различно от това, което е приела НЕЛК в своето решение, и съдът отмени това решение, като изпрати преписката на НЕЛК за решаване на въпроса по същество, в новото си решение НЕЛК не е обвързана със задължителна сила от становището на изслушаните от съда вещи лица по въпросите, обсъдени в изпълнената от тях съдебно - медицинска експертиза. Дори съдебното решение е задължително за НЕЛК само по тълкуването и прилагането на закона (в т. ч. и по съдържащите се в НМЕР правни въпроси), но не и по въпроса какво е или какво е било към определен момент здравословното състояние на освидетелстваното лице и обуславя ли това здравословно състояние временна неработоспособност (когато се оспорват болнични листове), респ. трайно намалена работоспособност (когато експертизата на НЕЛК е по трайната неработоспособност). Затова и в случая съставът на ВАС-VI отд. в мотивите на постановеното от него решение № 4754 от 22.04.2008 г. по адм. д. № 1038/2008 г. изрично е подчертал, че "въпросът (за здравословното състояние на освидетелстваното лице и дали то отговаря на критериите за работоспособност) следва да бъде решен по същество от компетентния административен орган и съдът не може да изземе неговите правомощия, а следва само да даде указания по тълкуването и прилагането на закона". Цялостният прочит на тези мотиви, според настоящия състав на Върховния административен съд, шесто отделение, води единствено до извода, че е необходимо да бъде изяснен въпросът страда ли Орлин Начев Гергов от психичната болест (или психичните болести) по заключението на тримата експерти (вещи лица), изпълнили назначената от Софийския градски съд психиатрична експертиза. Със своето ново ЕР № 0691 от 6.06.2008 г. НЕЛК е отговорила положително на този въпрос и е възприела предложеният от вещите лица процент ТНР. Орлин Начев Гергов е оспорил законосъобразността на това решение с доводите: 1. че то е недопустимо, защото самото производство пред НЕЛК, инициирано от изпълнителния директор на ЗК "Орел Живот" АД е недопустимо (това застрахователно дружество не било в кръга на заинтересованите лица, които според чл. 112 ЗЗ могат да обжалват решенията на органите по експертизата на трайната неработоспособност) и 2. че НЕЛК е следвало да установи самостоятелно и да определи конкретния процент на ТНР, при което не е обвързана от посочения в мотивите на съдебното решение процент ТНР и като е възприела безкритично становището, че в случая е налице 30 % ТНР, НЕЛК е нарушила изискването на чл. 58 НМЕР да посочи точно при наличието на кои критерии в случая тя приема 30 % ТНР и не приема максималният процент ТНР по съответната отправна точка. С посоченото по-горе решение Административен съд - София град (АССГ) е отменил новото ЕР на НЕЛК и отново е изпратил преписката за решаване на въпроса по същество. За да постанови този резултат административният съд е приел, че то е издадено при съществено нарушение на административнопроизводствените правила. Като основно нарушение на тези правила съдът е приел произнасянето на НЕЛК само по документи. Според чл. 43, ал. 1 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза на работоспособността и на регионалните картотеки на медицинските експертизи при обжалване решения на ТЕЛК НЕЛК се произнася по всички поводи, предвидени в чл. 56 НМЕР, включително по състоянието на работоспособността на лицето в момента на освидетелстването му. При спазване на тази разпоредба, НЕЛК е следвало, според АССГ, да насрочи дата за установяване на здравословното състояние на жалбоподателя чрез извършване на клиничен преглед. Такъв преглед на освидетелстваното лице бил необходим още повече за правилото по чл. 57 НМЕР, според което степента на трайно намалената работоспособност се определя въз основа на подробна клинико - експертна анамнеза и задълбочен клиничен преглед. Вярно е, според АССГ, че според чл. 48, ал. 1 от цитирания по-горе правилник НЕЛК може да се произнася въз основа на медицинската и друга документация без клиничен преглед в случаите по чл. 38, но процесният случай не попадал в нито една от тези хипотези. Този извод на АССГ е неправилен. Цитираната от АССГ ал. 1 на чл. 48 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза на работоспособността и на регионалните картотеки на медицинските експертизи има и второ изречение, което гласи така: "По изключение НЕЛК може да се произнесе по документи, когато случаят не налага клиничен преглед на лицето и не са необходими нови данни и документи. "А настоящият случай е точно такъв - не налага клиничен преглед на лицето и не изисква нови данни и документи. Защото ЕР, което НЕЛК е издала след преглед на освидетелстваното лице Орлин Начев Гергов на 1.02.2008 г., е било отменено от съда и преписката върната за решаване по същество на въпроса за законосъобразността на ЕР № 4967 от 27.10.2005 г. на ТЕЛК-обща, гр. Враца. След изминал период от 3 години НЕЛК трябва да анализира отново съществуващите вече данни в наличните по преписката документи, защото обсъжда здравословното състояние на освидетелстваното лице в един минал момент. Ирелевантно за спора е здравословното състояние на това лице сега, в настоящия момент. За него то може да иска ново освидетелстване. Съществено е неговото здравословно състояние към датата, на която е било издадено предишното, отменено от съда, ЕР на НЕЛК (ЕР № 141 от 2.02.2006 г.). За да отговори на този въпрос не е необходимо НЕЛК да провежда нов преглед и да събира нови данни. Затова правилно тя е изготвила новото ЕР № 691 от 6.06.2008 г. само по наличните в преписката документи. Следващо нарушение, което АССГ счита, че НЕЛК е допуснала при издаването на новото решение, била липсата на мотиви защо НЕЛК приема 30 % ТНР, още повече че НЕЛК била възпроизвела бланкетно становището на съдебната психиатрична експертиза. По този начин административният орган не бил изпълнил указанията по тълкуването и прилагането на закона, особено тези в решение № 4754 от 22.04.2008 г. по адм. дело № 1038/2008 г. на ВАС-VI отд., където изрично било посочено, че НЕЛК не следва да се съобразява с приетия от вещите лица процент ТНР, а следва да определи този процент въз основа на всички събрани от нея доказателства. И този извод на АССГ не се споделя от настоящия състав на Върховния административен съд, шесто отделение. НЕЛК е възприела определения от вещите лица по тройната психиатрична експертиза процент ТНР, защото този процент е бил посочен като меродавен в решението на Софийския градски съд, а то е задължително за нея. Вярно е, че ВАС-VI отд. изрично е указал на НЕЛК, че не е обвързана от този процент ТНР и като го е възпроизвела механично в новото ЕР НЕЛК наистина е допуснала нарушение на административнопроизводствените правила за провеждане на медицинска експертиза по работоспособността. Но в конкретния случай това нарушение не е съществено. Още с ЕР № 0973 от 27.10.2005 г. (което е със статут на експертна консултация) ТЕЛК по психични заболявания - гр. Враца е дала заключение, че при освидетелстваното лице "отсъства психопатологична симптоматика, поради което не се следва % ТНР. " В заключението на тройната съдебно - психиатрична експертиза е посочено, че "при осв. Орлин Георгиев (вярното име на освидетелстваното лице е Орлин Начев Гергов) в резултат на ЧМТ със загуба на съзнанието са настъпили органично - психични промени, формулирали посттравматичния органичен мозъчен синдром, като степента му е лека, без неврологични усложнения - не е маркиран остатъчен неврологичен дефицит. " А според писменото заключение на вещите лица по назначената от АССГ комплексна съдебномедицинска експертиза, този "психоорганичен синдром е верифициран с МРТ 1 месец след освидетелстването, без остатъчен неврологичен дефицит", но считат, че "тежестта е за сметка на психичните клинични симптоми". Неясно е това обосноваване на предложения от вещото лице процент ТНР - 50 %, т. е. максимално предвидения по част II, раздел I, т. 2.1 от приложение № 1 към чл. 58, ал. 1 НМЕР. Ако тежестта на заболяването и породения от него функционален дефицит се обуславят от клиничните симптоми, то тогава липсата на такива симптоми най-ниската тежест ли обуславя или при такава липса просто няма заболяване. Психичните симптоми не са самостоятелни или изолирани един от друг, а винаги са в определени съчетания - синдроми - обединени от единен механизъм на възникване. Така че синдром ще има само ако има психични симптоми в определено съчетание. Вече степента на тяхната изразеност, дори да бъде приета като тежест, ще обуслови ответен по степен функционален дефицит, който според чл. 58, ал. 1, изр. 2-ро НМЕР е единствен критерий при определянето на процента на намалената работоспособност, когато съответната отправна точка предвижда диапазон "от. . . до. . . ". По делото на АССГ, включително и в писменото заключение на комплексната съдебномедицинска експертиза, няма данни за функционален дефицит при освидетелстваното лице, обусловен от психичната болест по това заключение - посттравматичен органичен мозъчен синдром. Затова не е съществено нарушението, допуснато от НЕЛК - немотивирано възприемане на процента ТНР, предложен със заключението на тройната съдебномедицинска експертиза, възпроизведено и в решението по адм. д. № 2538/2006 г. на СГС. Дори да не бе допуснато това нарушение, решението на НЕЛК не би било друго. По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че оспореното с касационната жалба на НЕЛК решение на АССГ е неправилно - постановено е в нарушение на материалния закон, вкл. и на НМЕР. Налице е касационно основание по чл. 209, т. 3 АПК, поради което това съдебно решение следва да бъде отменено и тъй като делото е напълно изяснено от фактическа страна, на основание чл. 222, ал. 1 АПК следва да бъде постановено друго, с което жалбата на Орлин Начев Гергов от гр. Враца срещу ЕР № 0691 от 6.06.2008 г. се отхвърли като неоснователна. Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,