Решение № 8149 от 1.7.2024 г. на ВАС по адм. д. № 11530/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по две касационни жалби на управителя на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, чрез главен юрисконсулт Ц. Йосифова, и на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ - Попово ЕООД, гр. Попово, чрез адв. Ц. Игнатов, против Решение 127/10.10.2023 г. по адм. дело 231/2022 г. по описа на Административен съд Търговище. И в двете жалби са релевирани доводи за неправилност на решението в обжалваните части, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна в съответната обжалвана част, като първият касатор претендира и разноски. В законоустановения срок е представено становище от управителя на НЗОК за неоснователност на касационното оспорване от страна на лечебното заведение. Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационните жалби и за правилност на първоинстанционния съдебен акт. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационните жалби за подадени от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК и срещу подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт, поради което са процесуално допустими. Разгледани по същество, на основанията посочени в тях и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК, същите са неоснователни. С Решение 127/10.10.2023 г., постановено по адм. дело 231/2022 г., Административен съд Търговище е отменил Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-424/25.11.2022г., издадена от управителя на НЗОК, в частта с която МБАЛ - Попово ЕООД, гр. Попово е поканено да възстанови неоснователно получени суми по КП 74.1 за ИЗ 1677, ИЗ 1674, ИЗ 1779, ИЗ 1749 и по КП 195 за ИЗ 1958, и е отхвърлил жалбата на МБАЛ Попово против писмената покана в частта относно КП 84 за ИЗ 17/352 /15.02.2021 г. - 18.02.2021 г./. Съдът е приел, че в отменената част писмената покана е незаконосъобразна, тъй като по КП 74.1 за ИЗ 1677, ИЗ 1674, ИЗ 1779, ИЗ 1749 и по КП 195 за ИЗ 1958 са били изпълнени задължителните компоненти и критерии по клиничните пътеки. В останалата част е приел, че е законосъобразна. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че със заповед РД-25-622/12.10.2022 г. управителят на НЗОК е разпоредил извършване на планова тематична проверка на МБАЛ Попово ЕООД, със срок на проверката от 17.10.2022 г. до 21.10.2022 г. и със задача Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с Национален рамков договор за Медицински дейности /НРД за МД/ 2020-2022 г. В резултат на проверката е издаден Протокол РД-25-622-1/28.10.2022г. и Протокол за неоснователно получени суми РД-25-622-2/28.10.2022 г. Видно от двата протокола, резултатите от извършената проверка в лечебното заведение са обобщени в Протокол за неоснователно получени суми РД - 25-622-2/28.10.2022 г. Отразени са проверки на истории на заболяването /ИЗ/ на пациенти, хоспитализирани в лечебното заведение в периода октомври декември 2020 г. по клинични пътеки /КП/ 74.1 - 4 бр., 84 1 бр. и 195 1 бр. Установено е, че по КП 74.1 Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст е налице неспазване на изискванията на чл. 292, т. 8, във връзка с чл. 352, ал.1, т. З от НРД за МД 2020г. - 2022г. и във връзка с чл. 55, ал.2, т.2 и 3 ЗЗО. Според проверяващите несъответствието се изразява в това, че в приложените медицински документи, а именно декурзуси /ежедневно наблюдение на болния/, както и в епикризата, не е визирано заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието /клинични/параклинични/. По КП 84 Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит с ИЗ 17/352 е констатирано, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6, б. б и чл. 344, ал.1, т.1, б. б , във връзка с чл. 352, ал.1, т. З НРД за МД 2020г. - 2022г. и във връзка с чл. 55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО тъй като хронологичното проследяване на състоянието на пациента, не е отразено в рубрика Ежедневното наблюдение на болния (декурзуси), които са онагледени след визитацията за деня. По КП 195 Оперативно лечение при остър перитонит проверката е констатирала несъответствие при ИЗ 1958. Констатирано е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 7, във връзка с чл. 352, ал. 1, т. З НРД за медицински дейности 2020г. - 2022г. и във връзка с чл. 55, ал.2, т.2 и 3 ЗЗО, тъй като не е била поставена окончателна диагноза. На основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ е прието, че подлежи на възстановяване сумата от 9204.93лева от МБАЛ Попово ЕООД. Лечебното заведение е депозирало възражение вх. 29-02-538/10.11.2022г. на РЗОК - Търговище срещу констатациите, съдържащи се в протокол РД-25-622-2/28.10.2022 г. за неоснователно получени суми. Възражението е частично и е срещу констатации от ПНПС РД-25-622- 2/28.10.2022 г., обективирани в т.I. т. 1-4 от р.1 по клинични случаи по КП 74.1 по отношение на хоспитализацията на пациенти с ИЗ 1677/2022г, ИЗ 1674/2022г, ИЗ 1779/2022г, ИЗ 1749 /2022г. и в т. III. - по отношение на клиничен случай с ИЗ 1958/2022г. по КП 195. Изготвено е становище от директор на дирекция КАПДЗЗО, с което е изложено мнение за неоснователност на възражението и предложение за издаване на писмена покана за възстановяване на сумите. Въз основа на представеното становище управителят на НЗОК не е приел възраженията на МБАЛ Попово ЕООД и е издал оспорената пред Административен съд Търговище Писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми РД-25ПП-424/25.11.2022 г. В производството пред първоинстанционния съд е допусната съдебно медицинска експертиза, заключението на която съдът е приел и кредитирал като правилно, обективно и безпристрастно изготвено. По отношение на жалбата на управителя на НЗОК, настоящият съдебен състав приема следното: Неоснователен е доводът на касатора за нарушение на материалния закон и необоснованост на съдебния акт в частта, с която писмената покана е отменена в т.I.1, т.I.2, т.I.3 и т.I.4. и т. III. Първоинстанционният съд е събрал и анализирал относимите към предмета на спора доказателства, необходими за изясняването му от фактическа и правна страна. В резултат на задълбочена преценка на събраните доказателства е постановил обжалвания съдебен акт в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби и при спазване на съдопроизводствените правила. Параграф 1 от ДР на Наредба 9/2019 г. за определяне пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, дефинира клиничната пътека като система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Идентично определение се съдържа в чл. 288, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. Съгласно чл. 292, т. 8 от НРД за МД за 2020-2022 г., критериите за дехоспитализация са основен компонент на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ /БМП/ за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена такава /арг. чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г./ По силата на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., в случай на КП, АПр и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр. и АПр. Дехоспитализацията на пациентите при неизпълнение на критериите за това съставлява основание за възстановяване на неоснователно получените суми. От събраните по делото доказателства е видно, че в приложените медицински документи, а именно декурзуси /ежедневно наблюдение на болния/, както и в епикризата не се съдържа заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието. От изготвената от вещото лице съдебно-медицинска експертиза и доказателствата по делото обаче е установено, че в хода на лечението, отразено в историята на заболяването подробно са описани анамнестичните, клинични и параклинични данни, проведената терапия и постигнатия добър лечебен резултат. Констатирано е, че са спазени медицинските стандарти и алгоритъм на КП 74.1., както и изискванията за завършване на клиничната пътека. Спазени са и критериите за дехоспитализация. В декурзуса и епикризата е описано състоянието при изписването, дадената терапия за дома, препоръките за хигиенно-диетичен режим и препоръките към общопрактикуващия лекар и специалистите от доболничната помощ за наблюдение и лечение, насрочени са контролни прегледи, от което може да се направи обоснован извод, че целите на хоспитализацията са постигнати и че няма медицински риск от дехоспитализацията. Правилно съдът е приел, че са завършени и изпълнени изискванията по КП 195, съгласно заключението на вещото лице и доказателствения материал по делото. Острият хирургичен корем е животозастрашаващо състояние, често с летален изход. Хоспитализацията на пациенти с такова заболяване е задължителна, като е нужно максимално бързо започване на лечението с оглед постигане на по-добри резултати. Касае се за остър холецистит с перихолецистит, изявена болкова симптоматика и правилна преценка от страна на лекуващия екип по отношение на проведеното лечение. Поради излизане на възпалителния процес извън засегнатия орган /жлъчен мехур/ се приема диагнозата локален перитонит. Същата отговаря на посочената в окончателната диагноза. Непоставянето, на второ място, на диагноза остър холецистит с перихолецистит като източник на перитонита, не променя по никакъв начин изпълнените условия за завършване на клиничната пътека. Неоснователно е и оплакването на МБАЛ Попово ЕООД за нарушение на материалния закон при постановяването на обжалвания съдебен акт. Констатираното несъответствие между договорената по вид и обем, и оказаната медицинска помощ правилно е възприето от административния съд като нарушение на изискването на чл. 344, ал.1, т.1, б. б от НРД за МД за 2020-2022 година. Видно от разпоредбата на чл. 344, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба 9 от 2019 г., за дейностите по КП, измежду които и две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар /при липса на промяна в състоянието на пациента се записва статус идем /. В качеството си на страна по договор с НЗОК за оказване на БМП по КП, АПр и КПр, лечебното заведение отговаря на изискването на чл. 15 от НРД за МД за 2020-2022 г. При констатираното нарушение, допуснато от страна на лечебното заведение, обосновани са правните изводи на административния орган и на съда за дължимост на определената за възстановяване сума. Констатирано е несъответствие между договорената по вид и обем, и оказаната медицинска помощ. Визитацията е вид болнична помощ, защото е вид дейност по оказване на болнична помощ, в какъвто смисъл са били констатациите на вещото лице по допуснатата съдебно - медицинска експертиза. Правилно първоинстанционният съд е приел, че в случая са налице предпоставки за издаване на писмената покана по отношение на частта, в която е отхвърлена жалбата на лечебното заведение. Същата съдържа подробно отразяване на фактическите обстоятелства, както и правни основания за издаването. Изпълнението на посочените в съответните КП задължителни диагностични процедури и извършването на две визитации дневно е част от договорената медицинска помощ. Неизпълнението на задължителните диагностични процедури в настоящия случай е довело до незавършеност на КП/КПр и е основание за неплащане, съответно основание за възстановяване на неоснователно получените суми. Една от целите на предварителния и последващ контрол, който НЗОК осъществява, е да се установи дали по отношение на пациентите са извършени задължително изискуемите изследвания, дали се спазва алгоритъмът на лечение, както и дали същите получават в пълен обхват и обем договорената медицинска помощ, която НЗОК заплаща. По изложените съображения настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяна на обжалвания съдебен акт по чл. 209, т. 3 АПК, който като правилен следва да бъде оставен в сила. При този изход на спора, разноските следва да бъдат понесени от страните така, както са ги сторили. Мотивиран от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предл. първо АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,