Решение № 711 от 22.01.2016 г. на ВАС по адм. д. № 6029/2015 г.

Решение № 711 от 22.01.2016 г. на ВАС по адм. д. № 6029/2015 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК.

Образувано е по касационна жалба на "Сити клиник Университетска многопрофилна болница за активно лечение" ЕООД, гр. София против решение № 1959 от 24.03.2015 г., постановено по адм. дело № 4058/2014 г. по описа на Административен съд София-град. В касационната жалба се правят оплаквания за незаконосъобразност на обжалваното решение и се иска отмяната му.

Ответникът - директорът на СЗОК, чрез депозирано до съда писмено възражение, изразява становище за неоснователност на касационната жалба.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения:

С обжалваното решение административният съд е отхвърлил жалбата на "Сити клиник кардиологичен център" ЕООД против писмена покана № 29-02-41 от 24.03.2014 г. на директора на СЗОК за възстановяване на суми, получени без правно основание. За да постанови този резултат, първоинстанционният съд е приел, че индивидуалният административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила, точно приложение на материалноправните разпоредби и в съответствие с целта на закона.

Така постановеното решение е правилно.

На основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) в съответствие с Националния рамков договор за 2012 г. (НРД 2012 г.) между Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), представлявана от директора на СЗОК и "Сити клиник кардиологичен център Многопрофилна болница за активно лечение" ЕООД е сключен договор № 22-4841/14.03.2013 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

На основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО директорът на СЗОК е издал заповед № РД-18-80 от 10.02.2014 г. за извършване на медицинска проверка на изпълнителя на медицинска помощ "Сити клиник кардиологичен център Многопрофилна болница за активно лечение" ЕООД по изпълнение на индивидуалния договор със задачи:

1. Контрол на сключения договор с изпълнителя на болнична медицинска помощ в изпълнение на договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД 2012 за медицинските дейности и решение № РД-НС-04-8 от 31.01.2013 г.;

2. Да бъде извършена медицинска проверка на "Сити клиник кардиологичен център Многопрофилна болница за активно лечение" ЕООД, надвишили утвърдената с решение № РД-НС-04-160 от 13.12.2013 г. на НС на НЗОК стойност на дейностите и медицинските изделия за месец декември 2013 г.

За резултатите от назначената проверка е съставен Констативен протокол от 12.02.2014 г., в който подробно са описани констатираните от проверяващия екип нарушения с обстоятелствено описани истории на заболяването (ИЗ).

Издаден е протокол за неоснователно получени суми № МВ-11 от 18.02.2014 г. в общ размер на 5 538, 00 лв. За да достигнат до заключението, че посочената сума е получена без правно основание, длъжностните лица са направили следните фактически констатации:

1. В клиничния случай ИЗ № 3962/2013 г. - липсват основания за дехоспитализация по клинична пътека /КП/ № 26 "Заболяване на горния гастроинтестинален тракт". Пътеката предвижда минимален болничен престой 3 дни, а медицинските критерии за дехоспитализация са: осигуряване на коректна диагноза и лечение на основното заболяване, съгласно алгоритъма - ендоскопско и/или медикаментозно; проведено адекватно лечение с овладяване на основните субективни оплаквания; корекция спрямо изходната стойност на хемоглобина; доказване, стадиране и определяне на операбилността на тумора или насока към алтернативни ендоскопски или други процедури; корекция на патологично променени показатели. Не са спазени критериите за дехоспитализация, предвиждащи наличието на корекция спрямо изходната стойност на хемоглобина.

2. В клиничния случай ИЗ № 3870/2013 г. при изпълнение на клинична пътека (КП) № 193 "Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии) е установено неспазване на критериите за дехоспитализация. Пътеката предвижда минимален болничен престой 1 ден, а медицинските критерии за дехоспитализация са първично заздравяваща неусложнена оперативна рана; ранно раздвижване на пациента с оглед профилактика на следоперативни усложнения; контролен доплер. В случая не е спазен критерия за дехоспитализация, предвиждащ контролен доплер.

3. При пациентите с ИЗ № 3806/2013 г. и ИЗ № 3815/2013 г. административният орган е установил неспазване на задължителния алгоритъм на клинична пътека (КП) № 191 "Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо-поплитаелния и иксилобрахиалния сегмент", поради неизвършване на задължително изследване - посявка с антибиограма при данни за рана. При единият пациент изследването не е направено, като жалбоподателят се е аргументирал с факта, че такава е взета 10 дни по-рано при друга хоспитализация. При вторият пациент жалбоподателят се е мотивирал с това, че раната не позволява такова изследване.

С оглед констатираното и на основание чл. 200 от НРД 2012 г. при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Въз основа на протокола за неоснователно получени суми е издадена оспорената пред административния съд писмена покана изх. № 29-02-41 от 24.03.2014 г. на директора на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/ за възстановяване на суми, получени без правно основание, с която лечебното заведение е поканено доброволно да възстанови сума в общ размер на 5 538,00 лв.

Разпоредбата на чл. 174 НРД 2012 г. задължава изпълнителят на болнична помощ, в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. Дехоспитализацията се явява един от основните компоненти на клиничната пътека, съгласно чл. 181, т. 8 от НРД 2012 г., като обективните критерии за дехоспитализация кореспондират с обективните критерии при хоспитализация.

Според чл. 200 НРД 2012 г., при отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Последната цитирана разпоредба кореспондира с тази на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, съгласно която в случаите, когато изпълнителят на медицинска е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

В случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ не изпълни точно клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗЗОЛ, които изискват определени предпоставки при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, а именно: задължителен минимален болничен престой, индикации за хоспитализация, включващи задължителни обективни критерии за заболяването от извършените диагностични и параклинични изследвания и критерии за дехоспитализация, когато те бъдат заплатени от НЗОК, е налице причинена щета, а платените суми по отчетените и заплатени клинични пътеки са получени без основание и следва връщането им в бюджета на НЗОК. В случая касационният жалбоподател не е оборил констатираните нарушения на нормативните изисквания за провеждане на болничната помощ, поради което същият дължи възстановяване на недължимо платените суми, които съставляват щета за бюджета на НЗОК.

При тези данни правилно административният съд е приел, че обжалвания административен акт е законосъобразен. За да обоснове законосъобразността на оспорената писмена покана, административният съд е установил релевантните за спора факти, подведени към материалноправните норми. Правилно са приети за доказани фактическите и правни основания за издаване на акта. Оспорената писмена покана е издадена по реда на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, съгласно който в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, е длъжен да възстанови сумите.

С оглед горното атакуваното съдебно решение е постановено в съответствие със събраните доказателства и установените от тях правнорелевантни факти и при правилно прилагане на материалния закон, поради което същото като правилно следва да бъде оставено в сила, тъй като не са налице касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК.

Водим от горното, Върховният административен съд, шесто отделение,