Решение № 6603 от 21.05.2018 г. на ВАС по адм. д. № 10629/2017 г.

Решение № 6603 от 21.05.2018 г. на ВАС по адм. д. № 10629/2017 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. В. Търново, против решение № 256 от 18.07.2017 г. по адм. д. № 201 по описа за 2017 г. на Административен съд - В. Т. в частта, с която е отменена писмена покана с изх. № 29-02-14/145/09.03.2017 г., издадена от Директора на РЗОК В. Т. Изложените съображения за необоснованост и неправилно прилагане на чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК във вр. с чл. 228 от НРД МД 2015 г. (отм.) са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "Многопрофилна болница за активно лечение "Св. И. Р." Г. О." ЕООД със седалище и адрес на управление гр. Г. О., обл. В. Т., е оспорил касационната жалба в писмен отговор. Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна по следните съображения: С обжалваното решение Административен съд - В. Т. е отменил писмена покана с изх. № 29-02-14/145 от 09.03.2017 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. В. Търново, на основание чл. 76а от ЗЗО, в частта, с която "Многопрофилна болница за активно лечение "Св. И. Р." Г. О." ЕООД - изпълнител на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК № 040459/23.02.2015 г., е задължена да възстанови неоснователно получени в суми в размер на разликата над 620 лв. до 4 471.00 лв. За да постанови решението си, Административен съд - В. Т. след извършена подробна преценка на събраните по делото доказателства е приел, че сумите за извършени медицински дейности по КП № 29 за ИЗ № 2685/2016 и ИЗ № 3222/2016, КП № 49 за ИЗ № 4126/2016, КП № 1 за ИЗ № 4585/2016 и ИЗ № 4640/2016, КП № 68 за ИЗ № 4698/2016 и КП № 192 за ИЗ № 3753/2016, са получени на правно основание и не подлежат на възстановяване. Нормата на чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК се тълкува в смисъл, че НЗОК не заплаща този от двата случая, в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в нарушение на диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация. При извършените проверки в двете болнични лечебни заведения, хоспитализирали едно и също здравноосигурено лице в рамките на период от 30 дни, контролните органи не са установили допуснати нарушения на правилата за хоспитализация или дехоспитализация. Причините, наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ в МОБАЛ "Д-р С. Ч." АД, гр. В. Търново, не са изследвани. Неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона е обосновало извода на съда за незаконосъобразност на издадената писмена покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. След като при проверките не са установени каквито и да било нередности и при двата случая на хоспитализация на един и същ пациент, НЗОК не може да търси възстановяване на изплатените суми, тъй като не е налице условието те да са получени без правно основание. Така постановеното решение е обосновано и правилно. Развитите в касационната жалба съображения за неправилно тълкуване и прилагане на чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК във вр. с чл. 228 от НРД МД 2015 г. (отм.) са неоснователни. На основание чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), прието от Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa, обн., ДВ, бр. 25 от 31.03.2016 г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Цитираната подзаконова норма не съдържа регламентация кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. По нормативна презумпция в един от случаите са допуснати нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. Поради това следва да се приеме, че в хода на предвидената проверка е необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите за хоспитализация, респ. критериите за дехоспитализация, по конкретната клинична пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. В разглеждания случай в хода на административното производство не е установено кое от двете лечебни заведения е допуснало нарушение и в какво се състои това нарушение. Не е установено неспазване на критериите за дехоспитализация, извършено от "МБАЛ Св. И. Р. Г. О." ЕООД или нарушение на индикациите за хоспитализация на същия пациент в МОБАЛ "Д-р С. Ч." АД, гр. В. Търново. На заплащане подлежи само едно от двете проведени болнични лечения, а не второто проведено болнично лечение. Тълкуването на текста на нормата не дава основание да се възприеме поддържаното от касационния жалбоподател становище за нормативно предположение, че пациентът е потърсил болнична помощ във второ болнично заведение, тъй като лекувалото го болнично заведение не е изпълнило качествено своята престация, вкл. като отложи дехоспитализацията и по този начин надвиши минимално изискуемия престой по клиничната пътека. Законосъобразно първоинстанционният административен съд е приел, че контролният орган е следвало да извърши анализ за изпълнението на лечебния алгоритъм и наличието на критерии за дехоспитализация от първото лечебно заведение, както и за наличие на индикации за хоспитализация във второто лечебно заведение. Обжалваното съдебно решение е постановено при правилно прилагане на материалния закон в частта, с която оспорената писмена покана е отменена като незаконосъобразна. Не се установяват пороци, обосноваващи касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила в отменителната му част. Следва да бъде уважено искането на ответника по касация за юрисконсултско възнаграждение, което предвид сложността на спора и обема на правната защита се определя в размер на 100 лв. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,