Решение № 7716 от 27.06.2016 г. на ВАС по адм. д. № 11363/2015 г.

Решение № 7716 от 27.06.2016 г. на ВАС по адм. д. № 11363/2015 г., VI о., докладчик съдията Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Столичната здравноосигурителна каса, гр. София, против решение № 4869 от 09.07.2015 г., постановено по адм. д. № 2550 по описа за 2015 г. на Административен съд София - град, с което е отменена издадената от касатора писмена покана изх. № 29-02-4/05.02.2015 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, с общ размер 2400.00 лв. Изложени са съображения за необоснованост на съдебното решение, неправилно прилагане на чл. 177, ал. 1, т. 1, чл. 182 и чл. 200 от НРД МД 2014 г., инвокиращи касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "Четвърта многопрофилна болница за активно лечение - София" ЕАД, гр. София, е оспорил касационната жалба. Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена от надлежна страна в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК. След като я разгледа по същество, Върховният административен съд я намери за неоснователна по следните съображения: Предмет на оспорване в производството пред Административен съд София - град е писмена покана изх. № 29-02-4/05.02.2015 г., издадена от Директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК), на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване, с която "Четвърта МБАЛ - София" ЕАД - изпълнител на болнична помощ по договор с НЗОК № 22-2447 от 17.02.2014 г. - е задължен да възстанови суми с общ размер 2400.00 лв., получени неоснователно по 4 бр. ИЗ по КП № 26 Заболявания на горния гастроинтестинален тракт, поради хоспитализация на пациентите при неспазване на изискването за наличие на неповлияващо се от амбулаторно лечение заболяване, потвърдено задължително от медицинска документация. За да отмени оспорения акт, Административен съд София - град е обосновал извод за наличие на индикации за хоспитализация в алтернативно уредените хипотези в раздел II и алгоритъма на КП 26 съгласно Приложение № 16 към НРД МД 2014 г. (отм.). Съдът е подложил на подробно обсъждане фактите по всяка история на заболяване и заключенията на съдебно-медицинските експертизи. При извършения анализ е приел за установено, че в историите на заболяване на хоспитализираните здравноосигурени лица и в съставената друга медицинска документация са отразени сърдечно-съдови патологии - ритъмно-проводни нарушения, сърдечна недостатъчност II-III ФК, исхемична болест на сърцето, тежък анемичен синдром и др., които обуславят индикации за хоспитализация. Така постановеното решение е правилно. Изложените в касационната жалба доводи за необоснованост и материалноправни нарушения се преценяват като неоснователни. На основание чл. 227 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2014 г. (НРД МД 2014 г. - отм.) при отчетена и заплатена КП (клинична пътека), когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Индикациите за хоспитализация като основен компонент на клиничната пътека (чл. 188 от НРД МД 2014 г. - отм.) са регламентирани в Приложение № 16. В раздел II, точка 1.1. от КП 26 са предвидени следните индикации за хоспитализация и лечение: Неповлияващо се от амбулаторно лечение заболяване на горния ГИТ, което се потвърждава задължително от медицинска документация, приложена към ИЗ, или заболяване на горния ГИТ, с една или повече от следните промени: анемичен синдром (доказан чрез лабораторни изследвания); диселектролитемия, доказана чрез промени в серумния Na и К; повишен креатинин и урея; - придружаващи ритъмни и проводни нарушения, доказани чрез ЕКГ и кардиологична консултация; сърдечно-съдова недостатъчност, документирана от кардиолог; - тежка дихателна недостатъчност, документирана от специалист по пневмофтизиатрия; - хронична мозъчно-съдова болест, документирана от специалист по неврология, - налично психиатрично заболяване, непозволяващо осъществяването на диагностично-лечебния процес в извънболничната помощ, - пациенти, при които се провежда системна антикоагулантна терапия, консултирани от специалист и документирана в медицинската документация - рецептурна книжка. Изясняването на въпросите във връзка със симптомите, синдромите и заболяванията при пациентите по ИЗ с № № 26664, 2923, 2645, 2897 изисква специални знания из областта на медицината. Законосъобразно съдът е допуснал две съдебно-медицински експертизи, които са били извършени от лекари - специалисти по гастроентерология. И двете вещи лица след подробно проучване на съставените медицински документи по всяка ИЗ (история на заболяване) са дали заключения, че при всички здравноосигурени лица е установено неповлияващо се от амбулаторно лечение заболяване на горния ГИТ, придружено от сърдечно-съдово заболяване, онкологично заболяване, невъзможност за прием на твърди храни, тежък анемичен синдром или други усложнения, водещи до необходимост от диагностично уточняване. Следва да се има предвид, че констатациите относно непроведени амбулаторни лечения и липса на медицинска документация, изложени в констативния протокол от 15.09. - 16.09.2014 г., съставен от контролните органи на СЗОК и в протокола за неоснователно получени суми от 25.09.2014 г., са направени най-общо, без да са анализирани поотделно данните в раздел Анамнеза на всяка ИЗ, епикризите, документите с резултати от изследвания. Изводът на първоинстанционния административен съд за изпълнение на индикациите за хоспитализация по 4 ИЗ по КП № 26 се основава на преценката на доказателствата по делото. Оспорената писмена покана, с която е разпоредено удържане на неоснователно платени суми с общ размер 2400.00 лв., е издадена в нарушение на материалноправните предпоставки за законосъобразност по чл. 227 от НРДМД 2014 г. (отм.). При неустановени касационни основания за отмяна обжалваното съдебно решение, с което жалбата е уважена и оспореният акт е отменен, следва да бъде оставено в сила. Следва да бъде уважено искането на ответника по касация за присъждане на направените разноски за тази инстанция в размер на 500 лв. за адвокатско възнаграждение. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,