Решение № 16176 от 5.12.2013 г. на ВАС по адм. д. № 9863/2013 г.

Решение № 16176 от 5.12.2013 г. на ВАС по адм. д. № 9863/2013 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) против решение № 3768/04.06.2013 г. по адм. дело № 6469/2012 г. на Административен съд София - град. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Ответната по жалбата страна, ЕТ "Света Марина - д-р Иван Николов - ИППМП" - Иван Маринов Николов, от гр. София изразява становище за недопустимост, а при условията на евентуалност развива доводи за неоснователност на същата. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване. Посочва, че превишенията на регулативните стандарти в размера установен от контролните органи при извършената финансова проверка е основание за ангажиране на административната отговорност на лечебното заведение до размера на неоснователно заплатените суми. Върховният административен съд, шесто отделение, като прецени доказателствата по делото, оплакванията, становищата и заключенията на страните, прие за установено следното: Касационната жалба е подадена от надлежна страна, в срока по чл. 211 АПК и при наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване и отсъствие на процесуални пречки, поради което предприетото обжалване е процесуално допустимо. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон на основание чл. 218, ал. 2 АПК същата е основателна. С решение № 3768/04.06.2013 г. по адм. дело № 6469/2012 г. Административен съд София - град е отменил по жалба на ЕТ "Света Марина - д-р Иван Николов - ИППМП" - Иван Маринов Николов, от гр. София писмена покана изх. № 29 - 05 - 32/21.05.2012 г. на директора на Столична здравноосигурителна каса. За да постанови този резултат, съдът е приел, че оспореният индивидуален административен акт е издаден в противоречие с материалноправни разпоредби - основание за отмяната му като незаконосъобразен съгласно чл. 146, т. 4 АПК. Отбелязал е, че по аналогия с гражданскоправния институт на неоснователното обогатяване - чл. 55, ал. 1 от Закона за задълженията и договорите, чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване изисква кумулативно наличие на три предпоставки: даване - преминаване на определена парична сума от НЗОК към изпълнител на медицинска и / или дентална помощ; получаване - увеличаване на имуществото на лицето - изпълнител на медицинска и/или дентална помощ, с дадена сума; даването и съответно получаването да е без основание (независимо от това дали е налице първоначална липса или последващо отпадане на основанието), които в случая не са налице. Приел е също, че отговорността по чл. 38, ал. 3 от индивидуалния договор касае договорна отговорност, основана на равнопоставените гражданскоправни отношения на страните, която следва да се реализира по общия исков ред, а не по реда на чл. 76а ЗЗО. Посочил е още, че по аргумент от чл. 74, ал. 1, т. 2 ЗЗО обхвата на медицинската помощ е изключен от проверката на лекарите - контрольори, защото лекарят извършващ лечебни и други дейности, носи сам отговорност за правилността и адекватността на медицинската помощ. Определените стойности на МДД и определения брой СМД, прилагани в случая като основание за санкция са опит да се администрира медицинската помощ и дейността на лекарите, което е в противоречие с целите заложени в чл. 4 ЗЗО. Решението е постановеното при неточно издирване и прилагане на материалния закон и невярна преценка на фактите по спора. С писмена покана № 29 - 05 - 32/21.05.2012 г. директорът на СЗОК е поканил ЕТ "Света Марина - д-р Иван Николов - ИППМП" - Иван Маринов Николов, от гр. София да възстанови сумата от 3676, 13 лева, представляваща стойността на заплатените средства за медико-диагностични дейности (МДД) за второ и трето тримесечия на 2011 г. и за специализирани медицински дейности (СМД) за второ и трето тримесечия на 2011 г., които са изпълнени и отчетени в СЗОК, възлизащи над разрешените надвишения. По делото е установено, че между страните е бил сключен договор № 22 - 1363/2011 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ. Лечебното заведение е подписало и получило своевременно протоколите за определяне на регулативните стандарти за второ и трето тримесечия на 2011 г. за определените стойности МДД и определения брой СМД. Същите са издадени при съобразяване разпоредбите на Закона за бюджета на НЗОК за 2011 г. и Правилата за реда за определяне на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД - НС - 04 - 8/31.01.2011 г. на НС на НЗОК. Разпоредената проверка на лечебното заведение е реализирана съгласно разписаните административнопроизводствени правила, индивидуалният административен акт е издаден от компетентен орган и в предвидената форма. Констатираните превишения съответстват на сумите, с които е задължен ИППМП. Представените по делото електронни отчети по същество са първоизточника на поисканата медицинска документация, която не е била представена от СЗОК. Отчитането на извършените специализирани - диагностични дейности е свързано с изпълнението на две задължения от страна на лечебните заведения, оказващи този вид помощ. Първото се изразява в поддържането на софтуер, който да регистрира, обработва, поддържа и съхранява определени данни, свързани с регистрацията на пациента, номер и дата на направлението, кода и имената на лекаря, назначаващ медицинските дейности, назначени и извършени медицински дейности, обща стойност на извършените дейности и резултати от тях. Другото задължение е свързано със самото отчитане на дейността на РЗОК. Изпълнителите са длъжни да представят финансово-отчетните документи, в които се посочват данни за всеки лекар с неговото име и код, изпратил с направления пациенти - номер и дата на направленията, ЕГН и имена на пациентите, брой назначени и извършени медицински дейности в тях, стойност на извършените изследвания (дейности) за всяко направление. Месечният отчет се представя на електронен носител в РЗОК. Данните в извлеченията за допуснатите превишения са на база отчетени и съответно заплатени специализирани и медико-диагностични дейности на изпълнителите на тези дейности и надлежно удостоверяват този факт. Изчисляването на данните за реализираните надвишения на оспорените регулативни стандарти се основава на подадените в СЗОК електронни отчети от лечебните заведения. Бюджетът на НЗОК е финансовата рамка на НРД и включва диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания, така както са приети със Закона за бюджета на НЗОК. Регулативните стандарти имат за цел да регулират разходването на средствата и се определят в зависимост от направеното месечно разпределение и очаквано изпълнение. Те са част от финансовата рамка в отношенията между ИМП и НЗОК, за което страните са се задължили с договор. С решение № 2/22.02.2007 г. по к. д. № 12/2006 г. Конституционният съд е отхвърлил искането за установяване противоконституционност на чл. 4 и чл. 5 от ЗБНЗОК за 2007 г., приемайки, че обхватът и обемът на медицинската помощ не са неограничени, но същите следва да гарантират свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности. Законодателят е предвидил при недостиг на средствата за МДД и броя на определените СМД административнопроизводствен ред за тяхното увеличаване. Подобни действия за процесния период лечебното заведение не е предприело. Едноличното превишаване на регулативните стандарти, извън разписаната за това процедура обуславя заплащане на дейности негарантирани от бюджета на НЗОК. При тази хипотеза законодателят е възприел възстановяването на тези средства да стане по административен ред от ИМП, който ги е причинил със своите несъобразени действия в нарушение клаузите на индивидуалния договор и приетите за изпълнение регулативни стандарти. Правоприлагането по аналогия и позоваването на чл. 55 ЗЗД в случая не може да намери приложение предвид налична нормативна уредба. Съдът незаконосъобразно е приел, че за да е налице хипотезата по чл. 76а, ал. 1 ЗЗО абсолютно необходимо условие е ИМП да се е обогатил без основание чрез реално получаване на определена сума от НЗОК. Сумите за така извършените МДД и СМД, назначени от лечебното заведение безспорно са изплатени от СЗОК, но са получени от изпълнителите на медицинската помощ, които реално са извършили дейността. Погрешните изводи на съда са продиктувани от неточната преценка на характера на сключения между страните договор № 22 - 1363/2011 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ. Договорът не е гражданскоправен, тъй като не е сключен между равнопоставени лица. Налице е административен договор, който се характеризира с редица особености по отношение на единия от съконтрахентите, като възможност за едностранно и пряко налагане на другия за изпълнение на определени задължения, пряко и едностранно налагане на санкции като парични глоби или други вреди, предвидени в договора. Затова вземанията на НЗОК, произхождащи от извършени без правно основание разходи за медицински дейности поради нарушение на договорно задължение за спазване на регулативните стандарти, не са частноправни и поради това не подлежат на събиране по общия исков ред. Неоснователно е възражението на ответника по касационната жалба за недопустимост на същата. Макар и с непрецизно оформена титулна част, от приложеното по нея пълномощно е видно, че юрисконсултът я е подал от името на участвалия като страна в процеса административен орган - директор СЗОК, а не от обслужващата го администрация - СЗОК. По изложените съображения съдебното решение следва да бъде отменено. Делото е изяснено от фактическа и правна страна и вместо отмененото решение следва да бъде постановено друго, с което да се отхвърли оспорването срещу писмената покана на директора на СЗОК. Предвид изхода на спора в тежест на лечебното заведение следва да бъдат поставени поисканите от административния орган разноски, които съобразно осъщественото процесуално представителство от юрисконсулт само пред първата инстанция и на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК във вр. с чл. 144 от АПК, чл. 8 във връзка с чл. 7, ал. 1, т. 4 от Наредбата за минималните размери на адвокатските възнаграждения и Тълкувателно решение № 3 от 13.05.2010 г. по т. д. № 5/2009 г. на Общото събрание на Върховния административен съд, съдът определя същите в размер на 150,00 лева и за двете инстанции. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение