Решение № 8085 от 30.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 11508/2018 г.

Решение № 8085 от 30.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 11508/2018 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството e по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса против Решение № 4870/17.07.2018 г., постановено по адм. дело № 13195/2017 г. по описа на Административен съд С.-град, с което по жалба на "Аджибадем Сити Клиник Университетска многопрофилна болница за активно лечение" ЕООД, гр. С. е отменена писмена покана изх. № 29-02-133/09.10.2017 г. издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса и е осъден ответника да заплати разноски в размер на 750 лева. Изложени са доводи за неправилност на съдебното решение, като постановено в нарушение на материалния закон и допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на съдебното решение и отхвърляне на жалбата срещу издадения административен акт. Ответникът - "Аджибадем Сити Клиник Университетска многопрофилна болница за активно лечение" ЕООД чрез процесуален представител – юрисконсулт Р. Таушанова, изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение по делото. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, намира следното: Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения: Предмет на обжалване пред Административен съд С.-град е писмена покана с изх. № 29 – 02 - 133/09.10.2017 г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса, на основание чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която е разпоредено на болницата да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 24 318, 00 лв., за отчетени медицински дейности по клинична пътека (КП) № 17 "Инвазивна диагностика при сърдечно – съдови заболявания" и клинична пътека № 20 "Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно – съдови заболявания". От приетите за установени пред първоинстанционния съд относими факти е видно, че болницата е сключила с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) договори за предоставяне на медицинска помощ, съответно № 22 - 4841/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнително споразумение към него № 14/25.05.2016 г., както и договор № 22 - 7002/25.05.2015 г. за извършване на амбулаторни процедури. За проверка изпълнението на договорите в съответствие с НРД за МД 2015 и Решение № РД – НС – 04 – 24 – 1/29.03.2016 г. на НЗОК е издадена заповед № РД-18-470/30.03.2017 г. на директора на СЗОК. Резултатите от проверката са обективирани в Протокол № РД-18-470-1/30.03.2017 г., в който са описани установените нарушения по посочените по - горе договори. Нарушенията се изразяват в това, че по амбулаторна процедура № 99 "Предсрочно изпълнение на дейностите по Клинична пътека" - КП № 20 "Интервенционално лечение и свързани с него диагностични категоризации при сърдечно-съдови -заболявания" и по КП № 17 "Инвазивна диагностика при сърдечно – съдови заболявания" е осъществен болничен престой от 1 ден, при минимален болничен престой от 2 дни. Според писмената покана нарушението по КП № 20 "Интервенционално лечение и свързани с него диагностични категоризации при сърдечно-съдови -заболявания", за петте случая на лечение на ЗОЛ с ИЗ № 9184/2016 г., ИЗ № 6093/2016 г., ИЗ № 11469/2016 г., ИЗ № 10553/2016 г., ИЗ № 5371/2016 г. се изразява в това, че при всички липсва завършващ или окончателен декурзус с текст според изискванията на действащата нормативна уредба, относно "липсата на медицински риск за пациента от приключването на дейността по КП." Прието е в поканата, че е налице нарушение на нормите на чл. 183 и чл. 184 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НЗОК. Относно КП № 17 по ИЗ № 10205/2016 г. също липсва този завършващ текст, а в приложения фиш за дехоспитализация на М. Чонгарова не е посочено обективното й състояние, съответно по ИЗ № 11467/2016 г. отново не фигурира декурзус с текст относно "липсата на медицински риск за пациента от приключването на дейността по КП. " По КП № 17 констатираните нарушения са по чл. 183 и чл. 184 от горецитираното решение на НЗОК. За да постанови този резултат Административен съд С.-град е приел, че писмената покана е издадена от компетентен административен орган, в предвидената от закона форма, при спазване на административнопроизводствените правила, в съответствие с целта на закона, но в противоречие с приложимите материалноправни норми. По-конкретно във връзка с констатираната материална незаконосъобразност на акта са изложени мотиви, че по изброените истории на заболяване изпълнителят на болнична помощ не е нарушил правилата за поведение по съответната клинична пътека. За да обоснове така постановеното решение съдът се позовава на доказателствата по делото, вкл. приетата съдебно – медицинска експертиза. Решението на административния съд е валидно, допустимо и правилно. Неоснователни са изложените в касационната жалба доводи за неправилно приложение на материалния закон и допуснати съществени нарушения на съдопроизводствени правила при постановяване на първоинстанционното съдебно решение. Съгласно разпоредбата на чл. 228 от НРД МД 2015 г. (отм.); при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. От друга страна с Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. (само решението) е уредена нова процедура по осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК в Г. 14 озаглавена "Условия и ред за контрол по изпълнението на договорите за оказване на медицинска помощ". Съгласно § 2, ал. 2 от това решение, НРД 2015 за медицинските дейности се прилага само доколкото не е изменен със същото решение. В случая цитираните по – горе два договора и допълнително споразумение с НЗОК са сключени на основание чл. 59, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване, във връзка с Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК (с изкл. на § 2, ал. 1, т. 1 и т. 2) и в съответствие с НРД за МД за 2015 година, поради което същите намират основание при правната регулация на процесните правоотношения. В осъщественото контролно производство са били установени хоспитализации по КП № 17 и № 20. За изясняването на спорните по делото въпроси, свързани с обстоятелството дали хоспитализациите по двете клинични пътеки, са извършени в съответствие с чл. 183 и чл. 184, респ. Приложение № 11 от Решение № РД – НС – 04 – 24 – 1/29.03.2016 г. на НЗОК, съдът е назначил съдебно - медицинска експертиза, с участието на вещо лице специалист в съответната медицинска област. Изводите на първоинстанционния административен съд се основават на задълбочен анализ и оценка на приетите по делото доказателства, вкл. и заключението на съдебно – медицинската експертиза. Вещото лице подробно е обосновало своите изводи, като е изтъкнало, че медицинската документация на лекуваните в болницата лица е водена прецизно и професионално, с отразяване на малко медицинско усложнение (пациентката с малкия хематом на дясна лъчева артерия) и справянето с него. Коректно са отразени инвазивните медицински протоколи и необходимостта от имплантацията на сърдечен или друг артериален стент. Всички пациенти с имплантирани стентове имат прикрепени към ИЗ-та си фишове за скъпоструващи консумативи (бланка образец на НЗОК) със залепени стикери от имплантираните стентове. При всички пациенти е отразено, че се изписват от болницата след завършване на лечебно – диагностичен алгоритъм и без медицински противопоказания за това, при нормални жизнени показатели. Епикризата на всяко едно от лицата е неразделна част от историята на заболяванията, за които са били хоспитализирани. Следователно, за да може да се установи наличието на обективни критерии за дехоспитализация, същите следва да са намерили отражение в медицинската документация, в случая такова отразяване е налично именно в епикризата и съпътстващите заболяването медицински документи. Съдът е дал вяра и на поясненията на вещото лице в открито съдебно заседание, според които при спазване критериите и условията за дехоспитализация няма риск за пациентите. В случая лекарите са използвали термина приключен лечебно-диагностичен алгоритъм без противопоказания. По тази причина фактическите установявания на контролните органи са опровергани от заключението на съдебно-медицинската експертиза, която е кредитирана от съда и ценена в съвкупност с останалите по делото относими доказателства. Налице е предсрочно изпълнение на клиничните пътеки по смисъла на чл. 183 от решението, което е оформено с медицински документи по начин, който води до недвусмислен извод за липса на медицински риск за пациента от приключването на дейността на КП. Административният съд е постановил решението си след обсъждане на всички доводи и възражения, които са изложени от страните в съдебното производство, като са развити подробни съображения, мотивиращи изводите относно приложимия закон. Процесната писмена покана е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Съгласно тази разпоредба в случаите, когато изпълнителят на медицински дейности е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушение на този закон, той е длъжен да ги възстанови. Приема се, че неоснователно получени суми по смисъла на така цитираната разпоредба са всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация, т. е. при липса на изпълнение на договора във връзка със задължението за предоставяне на уговорените медицински дейности и по съответните клинични пътеки. В този смисъл изпълнението трябва да е пълно и точно, т. с. клиничната пътека трябва да е завършена. НЗОК заплаща на изпълнителя на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, ако са спазени условията за завършеност на клиничната пътека. С обжалваното първоинстанционно решение е установено, че болницата не е нарушила изискванията за завършена КП № 17 и № 20, посочени в НРД за МД 2015, Решение № РД - НС - 04 - 24 - 1/29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК и индивидуалните договори с НЗОК. Ето защо, получените суми от "Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ" ЕООД по процесните клинични пътеки не са получени без основание и не се дължи тяхното връщане, както е приел и административният съд. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са доказаха сочените касационни основания за неговата отмяна по чл. 209, т. 3 АПК, поради което следва да бъде оставено в сила. Във връзка с изхода на спора пред настоящата инстанция в тежест на касатора следва да бъдат възложени заявените от ответника разноски под формата на юрисконсултско възнаграждение. Съгласно изискванията на чл. 78, ал. 8 ГПК, във вр. с чл. 144 АПК, чл. 8, ал. 2, т. 2 от Наредбата за минималните размери на адвокатските възнаграждения, във вр. с чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ същото възлиза на сумата от 100, 00 лева. Воден от гореизложеното и на основание чл. 221, ал. 2, прeдл. първо АПК Върховният административен съд, шесто отделение,