Решение № 2044 от 21.2.2024 г. на ВАС по адм. д. № 4449/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на А. Лалова чрез адв. Й. Лалова, срещу Решение 327 от 19.01.2023 г., постановено по административно дело 2512/2021 г. по описа на Административен съд София град. С него е отхвърлена жалбата й против Заповед РД-Е112-10/25.02.2021 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която е отказано издаване на разрешение за планово лечение извън държавата членка по пребиваване от НЗОК/ формуляр S2/. Поддържат се доводи за неправилност на решението вследствие нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което се иска отмяната му и връщане н преписката на административния орган с необходимите указания по тълкуването и прилагането на закона.В с.з. се представлява от адв.Атанасова ,която моли съда да уважи касационната жалба по изложените в нея съображения.Претендира разноски. Ответникът Управител на НЗОК, чрез юрк.Божикова, в писмен отговор и в съдебно заседание изразява становище за неоснователност на касационната жалба.Претендира разноски. Представителят на Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна, срещу подлежащо на обжалване първоинстанционно съдебно решение, а разгледана по същество за основателна по следните съображения: Производството пред административния съд е образувано по жалба на касатора като наследник на починалия в рамките на административното производство К. Лалев срещу цитираната заповед на управителя на НЗОК, издадена на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО и чл.39 от Наредбата, във връзка с постъпило заявление с вх.Е112-01-49/14.12.2021 г. от К. Лалев,с което той поискал издаване на разрешение / формуляр S2/ за планирано лечение извън държавата по осигуряване. Пред първата съдебна инстанция са установени следните факти: На заявителя е поставена диагноза Множествен миелом IgG /K/ III B KC /D&S/, ISSIII. Състояние след 4 курса химиотерапия VCD. Състояние след автоложна стволово-клетъчна трансплантация /м. 11/2020/. Тежка панцитопения с костно-мозъчна хипоплазия. Съмнение за втора хематологична неоплазия терапевтично свързана миелоидна неоплазия. Придружаващи заболявания артериална хипертония, хроничен вирусен хепатит, хипотиреоидизъм. Искането е за издаване на формуляр S2 за провеждане на планово лечение /химиотерапия/ в лечебно заведение на територията на ЕС /ФР Германия/. Към заявлението са представени копия от медицински документи, както и оферта с дата 10. 11. 2020 г. за лечение в Университетска болница Тюбинген, Германия, включващо високостепенна комплексна и интензивна химиотерапия по блок-схема, на обща стойност от 140 000 евро, за стационарно лечение /включващо основна стойност по ДСГ, медицински грижи на цикъл, медикаменти, добавки и административни разходи/. В ЦУ на НЗОК са постъпили допълнителни документи с вх. К Е112-01-49/ 15. 01. 2021 г. към преписката на пациента, касаещи план за лечение в Университетска клиника Тюбинген, от които се удостоверява, че г-н К. Лалов е приет за стационарно лечение,поради медицински причини на 24. 11. 2020 г. до дата на изписване, която не може да се предвиди с точност. Представени са медицински документи, установяващи неговото здравословно състояние, както и данни, че пациентът е обсъден на национална хематоонкологична конференция на 10. 12. 2020 г., на която е препоръчана комбинирана антиинфекциозна терапия, с придружаваща терапия с Децитабин. При протичането, след една седмица, добавяне на Венетоклакс. Да се проведе HLA типизиране. В хода на административната преписка е изискано и постъпило експертно становище с вх. К Е 112-01-49/ 17. 02. 2021 г. от доц. д-р Е. Хаджиев, член на експертен съвет по клинична хематология, в което се посочва, че на база на представената документация, г-н К. Лалов е прецизиран в Университетска клиника Тюбинген като пациент с диагноза[ Вторична, свързана с терапията остра миелоидна левкемия, с комплексен аберантен кариотип и мутация ТР53 ]. Решението на лекуващия екип е взето след обсъждане на хематоонкологична конференция на 10. 12. 2020 г.: ОМЛ, от която страда г-н Лалов, може да бъде излекувана само чрез алогенна трансплантация на стволови клетки. За постигане на тази цел е необходимо както лечение на Covid-19, така и контрол на острата форма на левкемия. С цел контрол на ОМЛ е предложено лечение с[хипометилирац агент в комбинация с Венетоклакс. Избраният хипометилиращ агент е Децитабин. Това лечение съответсва на обстановката, която е документирана най-убедително чрез проучванията на di Nardo et al. Посочено е също в експертното становише, че е било възможно провеждането на лечение с хипометилиращ агент и Венетоклакс, с не по-малко ефективна по литературни данни схема. В Република България единственият хипометилиращ регистриран лекарствен препарат е Азацитидин. Обяснено е, че Венетоклакс няма индикация по КХП за приложение при пациенти с ОМЛ, но има възможност да се изпише с разрешение за употреба извън одобрената информация в кратката характеристика на продукта. По отношение на текущото здравословно състояние на К. Лалов, вероятно развитие и възможната прогноза за резултат от неговото лечение е посочено, че предвид възрастта на пациента 66 г., лошото общо състояние, изключително високия риск от тежки животозастрашаващи усложнения, решението е взето при изключително високо ниво на риск от фатален изход. Отразено в становището е още, че за конкретния случай предлаганото лечение може да бъде осъществено и на територията на Република България, с еднаква ефективност както лечението, което се предлага от лечебното заведение в другата държава-членка на ЕС. В България има 2 разкрити онкохематологични клиники с функциониращи трансплантационни отделения за възрастни НСБЛАХЗ София и УМБАЛ Света Марина Варна, където се осъществяват алогенни трансплантации на хемопоетични стволови клетки, в съответствие с приетите в ЕС индикации, при спазване на правилата за добра клинична практика и изискванията на Медицинския стандарт по Клинична хематология. С вх. К Е112-01-49/ 18. 02. 2021 г. е получено експертно становище от доц. д-р Б. Спасов, член на експертен съвет по клинична хематология, в което е посочено, че наличието на комплексен кариотип и мутация в ТР53 тена поставя пациента в неблагоприятна прогностична група, което е предпоставка за лоша прогноза на заболяването по отношение на общата преживяемост на болния. Уточнено е, че понастоящем като хипометилиращи препарати в световен мащаб се прилагат Azacitidine и Decitabine, като към настоящия момент в България се използва единствено Azacitidine. Налице са научни данни, че не се установяват статистически значими различия по отношение на честотата на постигане на пълен терапевтичен отговор и продължителността на общата преживяемост при прилагането на двата хипометилиращи препарата. Към настоящия момент Venetoclax не се реимбурсира от НЗОК за лечение на пациенти с ОМЛ, но препаратът може да бъде доставен по Наредба 10 от 17. 11. 2011 г. за условията и реда за лечение с неразрешени за употреба в Република България лекарствени продукти. Алогенна трансплантация на хемопоетични стволови клетки може да бъде проведена своевременно в лечебни заведение на територията на Република България като СБАЛХЗ ЕАД и УМБАЛ Света Марина Варна. Предвид така установеното в хода на административното производство е издадено оспореното Решение РД-Е112-10 / 25. 02. 2021 г. на Управителя на Национална здравноосигурителна каса, с което е отказано издаване на разрешение за планово лечение извън държавата-членка по пребиваване на лицето К. Лалов. В хода на съдебното производство е назначена и изготвена съдебно-медицинска експертиза, от чието заключение се установява, че двата препарата Venclyxto /Venetoclax/ и Azacitidin са сходни и абсолютно взаимозаменяеми. Обяснено е, че обстоятелството, че първият препарат не се внася в страната, не е определящо за лечението, изхода и динамиката на заболяването, като определящи за това фактори са възрастта на болния, цитогенетиката му, имунофенотипизацията, реактивността и поносимостта на терапията, състоянието на имунната му система, видът на острата левкоза, придружаващи заболявания и много други фактори. В случая наличието на комплексен кариотип и мутация в ТР53 гена поставя пациента в неблагоприятна група, което е предпоставка за лоша прогноза на заболяването по отношение на общата преживяемост на болния. Вещото лице е отразило също, че в момента на взимане на решение за терапевтично поведение, пациентът е със SARS-COVID 19, с положителен PCR тест, с двустранни нодуларни лезии в белия дроб, силно суспектни за белодробна микоза и данни за серологична прогресия на мултипленния миелом, което определя избора на лечение с Decitabin на фона на антифунгална терапия с Посаконазол /Капсофунгин/, което според вещото лице още повече песимизира изхода от лечението. Обсъдена е била възможност за включване на Venetoclax и подготовка за алогенна столовоклетъчна трансплантанция при изключително висок риск на терапията и подчертана опасност от фатален изход. Посочено е също от вещото лице, че обстоятелството, че към момента на терапията в Република България се използва единствено Azacitidin, не оказва влияние на тази оценка. При влошеното състояние на пациента К. Лалов в Република България се прилага същият алгоритъм на лечение и със същата ефективност съгласно световните медицински стандарти. Отразено е в експертното заключение, че предложеното лечение от страна на чуждото лечебно заведение с препарата Децитабин има абсолютно същата ефективност както препарата Азацитидин, който е разрешен да се прилага на територията на Република България и да се реимбурсира от НЗОК. В рамките на висящото производство по адм. дело 2512/2021г отделните състави на АССГ на два пъти са отменяли определенията си за даване ход на делото по същество- на първо място това е станало с определение от 11.03.2022г,в което съставът на съда е приел,че за да се гарантира правото на защита на страната,която не е присъствала на изслушване и приемане на заключението на вещото лице по делото,следва да се даде допълнителна възможност на жалбоподателя да формулира доказателствени искания,вкл. за изслушване на допълнителни задачи.В последствие делото е разпределено на друг съдия докладчик,който в с.з. на 07.11.2022 е разпоредил да се призове повторно вещото лице д-р Нуцова,с оглед възможността жалбоподателя да зададе допълнителни въпроси.На 08.11.2022г са депозирани въпросите,които жалбоподателят е поискал да бъдат зададени,на което с молба от 21.11.2022 вещото лице извън съдебно заседание е заявила,че това са въпроси,които налагат назначаването на допълнителна експертиза и поради тази причина не е присъствала в с.з. на 19.12.2022г.В рамките на първоинстанционното производство касаторът не е искал назначаване на допълнителна експертиза,а единствено е претендирал задаване на доуточняващи въпроси към вече приетото експертно заключение. Решението е неправилно. Правото на лечение извън държава-членка по пребиваване е установено в чл. 20 от Регламент (ЕО) 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социална сигурност, съгласно който: "Осигурено лице, което е получило разрешение от компетентната институция да замине за друга държава-членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение, получава обезщетенията в натура, предоставени от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престоя, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство като на осигурено съгласно посоченото законодателство лице. Разрешителното се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване." Материалноправните предпоставки заложени в цитираната правна норма предполагат кумулативна наличност. Първо е необходимо въпросното лечение да е сред обезщетенията предвидени от законодателството на държавата-членка, в която пребивава лицето и второ то да не може да получи в тази държава-членка лечението в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването му. В случая първата предпоставка е налице. По оценка наличността на втората предпоставка административният съд не е съобразил и обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, не е анализирал всички факти от значение за спорното право. Така обжалваното съдебно решение е валидно и допустимо, но при постановяването му са допуснати съществени процесуални нарушения, както и нарушение на материалния закон, представляващи основание за неговата отмяна по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК. В мотивите на съдебното решение липсва обсъждане на всички възражения, както и собствен анализ на представените от страните доказателства и проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК. Съгласно чл. 12 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК, съдът преценява всички доказателства по делото и доводите на страните по вътрешно убеждение, като основава решението си върху приетите от него за установени обстоятелства по делото и върху закона /чл.235, ал.2 от ГПК/. Според чл. 236, ал. 2 от ГПК, към решението си съдът излага мотиви, в които се посочват исканията и възраженията на страните, преценката на доказателствата, фактическите констатации и правните изводи на съда. Именно в мотивите на съдебното решение следва да бъдат изложени фактите и обстоятелствата, които съдът е приел за установени въз основа на преценката на събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, и по вътрешно убеждение. Съобразно приетите за установени обстоятелства, съдът следва да квалифицира фактите и да направи съответните правни изводи, които също следва да бъдат изложени в мотивите на решението. Административният съд е описал подробно законовите разпоредби, но не е установил правилно фактите, които са относими към конкретния правен спор и не е анализирал събраните доказателства по отделно и в тяхната съвкупност ,като не е установил вярно фактическата обстановка и не е извел правилни правни изводи. Нямайки специални знания в областта на медицината, административният съд е допуснал съществено нарушение на съдопроизводствените правила, отхвърляйки искането на касатора понастоящем да бъде повторно разпитано вещото лице по приетата СМЕ и да отговори на въпросите,депозирани с молба от 08.11.2022г.Същите не представляват искане за поставяне на допълнителна задача към вещото лице,а уточняват твърденията на касатора в депозираното от нея становище,като се позовават директно на извадки от приетото заключение.Поставените въпроси директно се основават на втората хипотеза на чл.20 от Регламент 883/2004г,а именно- дали е възможно съответното лице да получи това лечение в България в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване. Допуснатите от първоинстанционния съд процесуални нарушения по чл. 12, чл. 235, ал. 2 и чл. 236, ал. 2 от ГПК, приложими на основание 144 от АПК, са съществени и препятстват цялостната проверка относно приложението на материалния закон и обосноваността на решението. Липсата на мотиви, отговарящи на изискванията на процесуалния закон, лишава касационната инстанция от възможността да провери правилността на обжалваната заповед на управителя на НЗОК, а решаването на спора по същество от касационния съд би лишило страните от възможността да реализират правата си пред две съдебни инстанции. Допълнителна пречка пред решаване на спора от настоящата инстанция е и забраната за установяване на нови фактически обстоятелства (чл. 220 от АПК), която съчетана с липсата на установени от първата инстанция факти прави невъзможно правилното приложение на материалния закон. Касационният съд като контролна инстанция е обвързан от фактическите констатации на предходната инстанция и не може да навлиза по същество в материалноправния спор. Той не е снабден с правомощията на първата инстанция за провеждане на състезателно производство, гарантиращо установяването на истината за материалния въпрос. Същият може обаче да следи дали фактическите изводи на първоинстанционния съд не нарушават законите на мисленето, дали са изложени последователни и логични съждения относно фактите по делото. Допуснатите нарушения обуславят необходимостта от отмяна на постановеното първоинстанционно решение и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав. При новото разглеждане следва да бъдат обсъдени всички доводи на жалбоподателката по отношение неговата законосъобразност на всички основания по чл. 146 от АПК. Следва да бъде допуснат и преразпит на вещото лице по приетата съдебно- медицинска експертиза по въпросите,депозирани в становище на 08.11.2022г,като едва след това да се извърши преценка дали е необходимо да се допуска допълнителна съдебно медицинска експертиза. По изложените съображения обжалваното съдебно решение, като неправилно, следва да бъде отменено, а на основание чл. 222, ал. 2, т. 1 и 2 от АПК делото да бъде върнато за ново разглеждане от друг съдебен състав. С оглед изхода на спора разноски не следва да бъдат присъждани, а направените трябва да бъдат взети предвид при условията на чл. 226, ал. 3 от АПК. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, от АПК Върховният административен съд - шесто отделение,