Решение № 4284 от 9.5.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса Монтана (РЗОК Монтана), чрез юрисконсулт Е. Иванова, против Решение 502 от 29.11.2021 г., постановено по адм. дело 373/2021 г. по описа на Административен съд Монтана, с което е отменена негова Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 12/29-02-340 от 02.08.2021 г. Изложени са съображения за неправилност поради нарушение на материалния закон касационно основание за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли оспореното съдебно решение да бъде отменено изцяло, като бъде постановено ново, по съществото на спора. Претендира разноски. Ответната страна МБАЛ Сити клиник - Свети Георги ЕООД - Монтана, чрез адв. М. Минков, в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба.В съдебно заседание се представлява от адв. В. Вутов, който също излага доводи за неоснователност на жалбата. Претендира адвокатско възнаграждение пред касационната инстанция. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намира за неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд- Монтана е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 12/29-02-340 от 02.08.2021 г.надиректора на РЗОК Монтана за сума в размер на 7 959.60 лева. От фактическа страна по делото е установено следното: Със Заповед 12/РД-17-324 от 06.07.2021 г. на директора на РЗОК Монтана е наредена проверка от 06.07.2021 г. до 09.07.2021 г. вкл. на МБАЛ Сити клиник - Свети Георги ЕООД - Монтана. С Протокол 12/РД-17-324 от 08. 07 2021 г., назначената комисия извършва проверка, при която установява, че за посочените три броя ЗОЛ, хоспитализирани по спешност в ОАИЛ на лечебното заведение с диагноза Кома, неуточнена, с код по МКБ R40.2, след дехоспитализацията от ОАИЛ, не са преведени в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване. И за трите ЗОЛ се посочва, че не е спазено изискването от алгоритъма на КП 114, т. 4 Дехоспитализация и определяне на следболничен режим", което е нарушение на чл. 292, т. 6, и т. 8, чл. 352, ал. 1, т. 3, във връзка с чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020 - 2022 г. С Протокол за неоснователно получени суми 12/РД-17-324 от 08.07.2021 г. проверяващите установяват, че за посочените ЗОЛ, лекувани по КП 114, същите не са преведени в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване, след като са лекувани в ОАИЛ. И за трите ЗОЛ се посочва, че не е спазено изискването от алгоритъма на КП 114, т. 4 Дехоспитализация и определяне на следболничен режим, което е нарушение на чл. 292, т. 6, и т. 8, чл. 352, ал. 1, т. 3, във връзка с чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020 - 2022 г. Против протоколите са подадени възражения, в които са изложени съображения, че всички изисквания на КП 114 са спазени, съответно констатациите не са основание за налагане на санкция по ЗЗО. С решение на арбитражна комисия 1 от 26.07.2021 г. единодушно е прието, че възражението на МБАЛ Сити клиник - Свети Георги ЕООД, е неоснователно, а констатациите в протокола за неоснователно получени суми са потвърдени, тъй като не е изпълнено изискването на КП 114 запродължаване на лечението в специализирано отделение по основното заболяване с превеждане на пациента от ОАИЛ в съответното отделение според основното заболяване, което е задължително условие за завършена КП 114. Съгласно оспорената писмена покана, МБАЛ Сити клиник - Свети Георги ЕООД, на основание чл. 76а от ЗЗО, следва да възстанови доброволно неоснователно получените суми в размер общо на 7 959.60 лева. По делото е приета съдебно-медицинска експертиза, неоспорена от страните, според която медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация са посочени в алгоритъма на КП 114. Основното заболяване на всички пациенти по КП 114 е кома, а придружаващите заболявания са описани в ИЗ. Изписване/превеждане на пациенти се извършва по преценка на лекуващия лекар при подобрение на състоянието на пациента. Според заключението на вещото лице, в алгоритъма за хоспитализация, лечение и дехоспитализация на пациенти по КП 114 има противоречие, което води до конфликти между НЗОК/РЗОК и лечебните заведения за болнична помощ. В с.з. вещото лице е пояснило, че при оценката по GLASGOW, колкото е по-малък броят на точките, толкова е по-сериозно състоянието на пациента, като за целта се сумират различни показатели. Изследването по GLASGOW показва нивото на съзнание, като 14 е задоволителен брой точки, за да може пациентът да бъде изписан. Лекуващият лекар преценява дали пациента да се изпише или преведе в друго отделение. Всичко се отразява в епикризата, която е документът за дехоспитализация, като същата е достатъчна за приемането му в друго отделение или клиника. С обжалваното решение съдът е приел, че оспореният пред него административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона писмена форма, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но в нарушение на материалния закон. Решението е валидно, допустимо и правилно. При постановяване на решението си съдът е обсъдил всички доказателства по делото в тяхната съвкупност и съотносимост. Приетите за установени фактически констатации се подкрепят от доказателствата по делото. Спрямо релевантните и установени факти съдът е приложил правилно материалния закон. От събраните по делото доказателства, първоинстанционният съд обосновано е приел, че административният орган е постановил незаконосъобразен акт. Клинична пътека 114 (КП 114), с наименование Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма, включва няколко кода на болести по международната класификация на болестите (МКБ-10), в това число и код на болестта R40.2 Кома с неустановен произход (кома по Глазгоу кома скала - GCS), с каквото заболяване посочените в писмената покана ЗОЛ са приети за лечение и са лекувани в болнични условия и за които е прието, че в частта, касаеща установения алгоритъм за дехоспитализация, КП 114 е нарушена от оспорващото лечебно заведение. Клиничната пътека, съгласно легалното определение на § 1 от ДР на Наредба 9/2019 г. за определяне пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по кратък от 48 часа. Тези изисквания са изрично и императивно определени с действащия НРД. Съдът подробно е анализирал характеристиките и структурата на КП 114, както и изискванията за поведение на медицинските специалисти по време на дехоспитализация на пациенти, които нормативно се изразяват в следното: 1. контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и 2. липса на необходимост от прилагане на средства и методи за основното поддържане на живота. Именно тези два пункта определят какво да бъде дължимото поведение на медицинските специалисти по време на дехоспитализация, т.е. преди ЗОЛ да бъде изписано от болничното заведение. За тези императивно предвидени изисквания също не се твърди да е допуснато нарушение. Обосновано съдът е приел, че тези изисквания не се отнасят и нямат значение за дехоспитализацията, а имат значение при определяне на следболничния режим, като в тази връзка е важно медицинското заключение на лекуващия лекар, който, въз основа на своята специалност, извършени процедури и лечение, взема компетентно за конкретния случай решение какво следва да се предприеме за довършване на лечебния процес, респективно за проследяване състоянието на пациента след неговата дехоспитализация. Освен това КП 114 предвижда различни критерии за това кога същата ще се счита за завършена. Тези различни критерии, отнасящи се за едно и също обстоятелство/изискване, създават вътрешна колизия, която не може и не следва да обосновава по-голяма или по-малка тежест на което и да е от тях, нито следва да бъде разрешавано от съда като контролен орган, още повече и с оглед особения ред и условия по приемане на НРД и приложенията към него. Видно е, че медицинските дейности и услуги, освен строго специфични и дефинирани по вид и брой, са обект и на индивидуална преценка от съответния лекуващ лекар спрямо конкретния случай. След като самото наименование на група 4 от КП 114, е не само дехоспитализация, а и определяне на следболничен режим, то в тази група са дадени както изискванията за изписването на пациента, така и такива, имащи значение към следболничния режим. Самият начин на отразяване в тази точка като Довършване на лечебния процес и проследяване, сам по себе си навежда на извод, че изискванията за това довършване не са част от диагностично-лечебния алгоритъм, не са част от болничното лечение и изискванията към него, включително и към изискванията за дехоспитализация, а се свързва с препоръките/становището на лекуващия лекар за определено поведение на пациента, но след болничното му лечение, поради което и твърдението на административния орган, че не е изпълнено изискването, че пациентcj не е преведен от КАИЛ/ОАИЛ, няма отношение към изискванията за дехоспитализация. Постъпването на ЗОЛ в друго отделение/клиника за лечение на друго заболяване всъщност е начало на нова КП и не е изискване за завършеност на друга. С изписването на пациента и без да са констатирани нарушения на задължителните диагностични, лечебни или рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията, клиничната пътека се счита за завършена, в който смисъл са както Допълнителните разпоредби на НРД, където императивно е дефинирано понятието завършена клинична пътека, така и конкретните специфични изисквания на КП 114, посочени в самата КП. Останалите изисквания касаят преценката на лекуващия лекар при определяне на следболничния режим, които са строго индивидуални, неимперативни и съответни на конкретното състояние на ЗОЛ. При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение, настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и същото, като правилно, следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, на ответника по касация се дължат претендираните разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 3 120 лева за осъществено процесуално представителство по делото, които следва да бъдат възложени в тежест на касатора. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,