Решение № 3926 от 21.04.2022 г. на ВАС по адм. д. № 839/2022 г.

Решение № 3926 от 21.04.2022 г. на ВАС по адм. д. № 839/2022 г., VI о., докладчик съдията Добромир Андреев Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса - Варна (РЗОК - Варна), подадена чрез процесуалния представител Й. Й., срещу решение № 1369/27.10.2021 г., постановено по адм. д. № 1437/2021 г. по описа на Административен съд - Варна, с което е отменена Заповед № РД11-361/8 от 24.06.2021 г. на Директора на РЗОК - Варна, в частта по т. 2 - т. 8, по отношение на наложените на "Специализирана хирургическа болница за активно лечение професор Темелков" ООД, [ЕИК], санкции - финансови неустойки, всяка от 7-те в размер на по 200 лева, и е осъдена РЗОК-Варна да заплати на "Специализирана хирургическа болница за активно лечение професор Темелков" ООД, [ЕИК], представлявано от управителя М. Й., сумата в размер на 1270 (хиляда двеста и седемдесет) лева, представляваща направени по делото разноски за държавна такса и за възнаграждения на вещи лица и адвокат. Посочените в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК - неправилност поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост. Иска се отмяна на процесното съдебно решение и постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу заповедта за налагане на санкции. Претендира се присъждане на съдебно - деловодни разноски, включително възнаграждение за юрисконсулт за двете съдебни инстанции. Прави възражение за прекомерност. Ответникът - "Специализирана хирургическа болница за активно лечение професор Темелков" ООД /"СХБАЛ проф. Темелков" ООД/ гр. Варна, чрез процесуалния представител адв. И. Обретенова, в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира присъждане на направените разноски за адвокатско възнаграждение за касационната инстанция в размер на 350 лв., съгласно приложен списък по чл. 80 ГПК. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е направил правилни и обосновани изводи за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и материална незаконосъобразност на обжалваната част от процесната заповед за налагане на санкции, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна на оспореното съдебно решение. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна. Предмет на обжалване в първоинстанционното производство е Заповед № РД11-361/8 от 24.06.2021 г. на Директора на РЗОК - Варна, в частта по т. т. 2 – 8, с която на "СХБАЛ проф. Темелков" ООД на основание чл. 74, ал. 5 ЗЗО и чл. 422, ал. 1 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от 23 декември 2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г. /НРД МД 2020-2022 са наложени 7 бр. санкции "финансова неустойка" в размер на по 200 /двеста/ лева всяка за извършени от лечебното заведение нарушения. От мотивите към заповедта се установява, че санкциите са наложени за неспазване от лечебното заведение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД МД 2020-2022, изразяващо се в частта по т. 2-т. 5 от заповедта (както и в неоспорената по съдебен ред т. 1) в неспазване на индикациите за хоспитализация по клинична пътека /КП/ № 152 "Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища", а в частта по т. 6 –т. 8 от процесната заповед нарушенията на рамковия договор се състоят в некоректно поставени окончателни диагнози на пациенти, чието лечение е отчетено по КП № 74. 1. "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст". Със Заповед № РД-11-361/01.04.2021 г. на Директора на РЗОК - Варна, на основание чл. 72, ал. 3 ЗЗО, на длъжностни лица - контрольори при РЗОК-Варна е възложено извършването от 01.04.2021 г. до 14.05.2021 г. на планова, тематична, първична и самостоятелна проверка на "СХБАЛ проф. Темелков" ООД със задача контрол по изпълнението на сключен договор № 030786/25.02.2020 г., във връзка с чл. 369, ал. 3 НРД МД 2020-2022 г., чл. 14 от Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 2 и, ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2020 г. и констатирано надвишаване на определените за дейност месец октомври 2020 г. месечни стойности за дейностите извън Приложение № 1. Заповедта е връчена на управителя на дружеството на 29.04.2021 г. Със Заповед № РД-11-361/1/11.05.2021 г. е изменен крайният срок за извършване на проверката, който е продължен до 28.05.2021 г., като заповедта е връчена на управителя на дружеството на 13.05.2021 г. Констатациите на извършилите проверката длъжностни лица за нарушения на НРД МД 2020-2022 г. са обективирани в Протокол за извършена проверка № РД-11-361/2 от 25.05.2021 г. На същата дата е съставен и Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-361/3/. Екземпляри от двата протокола са връчени на управителя на дружеството на 07.06.2021 г. На основание констатациите е издадена процесната Заповед за налагане на санкции № РД-11-361/8 от 24.06.2021 г. на Директора на РЗОК - Варна. На 11.06.2021 г. лечебното заведение е подало възражение до Директора на РЗОК - Варна с вх. № 29-02-1162. Във възражението се излагат доводи за неправилен извод за допуснато нарушение на НРД във връзка с липсата на индикациите за хоспитализация по т. 1. 2. - 1. 5. и некоректно поставената окончателна диагноза по т. 1. 6. - 1. 8 по идентичните установявания на контролните органи по двата констативни протокола. На 25.06.2021 г. оспорващото дружество е подало до Директора на РЗОК - Варна искане за предоставяне на извлечение от становище на Арбитражната комисия по чл. 75 ЗЗО, във връзка с подаденото възражение по повод проверки и изготвен протокол за неоснователно получени суми № РД-11-361/3/25.05.2021 г. С писмо с изх. № 29-02-116/1 от 02.07.2021 г. Директорът на РЗОК - Варна е уведомил дружеството, че лечебното заведение не е оспорило по чл. 402 НРД за МД 2020-2022 г. обективираните констатации в Протокол № РД-11-361/2/25.05.2021 г., а постъпилото възражение е срещу Протокола за неоснователно получени суми № РД-11-361/3/25.05.2021 г., поради което спорът не е изпратен за разглеждане от арбитражната комисия и органът е приложил чл. 422, ал. 1 НРД МД 2020-2022 г., като е издал заповед за налагане на санкция. Лечебното заведение е уведомено с посоченото писмо и че по основателността на възражението му с вх. № 29-02-1162/11.06.2021 г. директорът следва да се произнесе в писмени покани по чл. 76б ЗЗО, които предстои да бъдат издадени съгласно разпоредбата на чл. 410, ал. 2 НРД МД 2020-2022 г. Съдът е приел, че е налице съществено нарушение на административнопроизводствените правила, поради неизпращането на спора за разрешаване от арбитражна комисия по реда, разписан в чл. 75 и чл. 76 ЗЗО. Решаващият съд е преценил, че е следвало след изискване на уточнение от лечебното заведение възражението да се приеме като възражение срещу констатираните от служителите на РЗОК - Варна нарушения и е следвало Директорът на РЗОК - Варна, на основание чл. 75, ал. 1 ЗЗО и чл. 423, ал. 1 НРД МД 2020-2022 г., да изпрати спора за решаване от арбитражна комисия. Посочено е, че дори да се приеме, че правилно са съставени два протокола, то при наличие на съмнение относно какви точно са възраженията, обективирани в подаденото възражение, с оглед съдържанието и същността на конкретните доводи на дружеството директорът на РЗОК е имал възможност (на основание чл. 30, ал. 2 АПК) да изиска уточнение от оспорващото дружеството дали се оспорва извършването на нарушенията, посочени и в първия протокол - Протокол №РД-11-361/2/25.05.2021 г. Съдът е счел, че именно такава е волята и желанието на лечебното заведение - да се разгледа спора от арбитражна комисия, предвид и изрично заявеното в писмото на лечебното заведение от 25.06.2021 г. до Директора на РЗОК - Варна. Направен е и извод, че заповедта е издадена и при неправилно приложение на материалния закон, като не са налице твърдените нарушения на НРД МД 2020-2022, предвид наличието на индикации за хоспитализация по т. 2-т. 5, както и са налице коректно поставени окончателни диагнози по т. 6-т. 8, поради което не е налице нарушение на посочените в акта правни норми от НРД МД 2020-2022. Върховният административен съд - шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд - Варна, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридическите и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания пред нея административен акт, са проверени констатациите на административния орган. Първоинстанционният съд е събрал и ценил относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Назначени са необходимите поради нуждата от специални знания, за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси, съдебно - медицински експертизи, съгласно чл. 195 от Гражданскопроцесуалния кодекс (ГПК) във вр. чл. 144 АПК. Решаващият съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства и експертни заключения, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 ГПК във вр. чл. 144 АПК, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. Формираният от съда извод за допуснато нарушение на административнопроизводствените правила е правилен и обоснован. Административният орган, не е счел направеното от дружеството възражение за становище по чл. 74, ал. 4 ЗЗО, и не го е изпратил на Арбитражна комисия по чл. 75, ал. 1 от ЗЗО, а на основание чл. 74, ал. 5 ЗЗО е издал процесната заповед. Констатациите от извършената проверка на изпълнителя на медицинска помощ се съдържат в протокола от извършена проверка. Тези констатации са изцяло възпроизведени и в съдържанието на изготвения протокол за неоснователно получени суми(ПНПС), издаден на същата дата. И в двата протокола е посочена възможността дружеството да даде писмено становище, респ. да оспори (при ПНПС), констатациите в 7-дневен срок пред Директора на РЗОК-Варна. Не са посочени правните основания от ЗЗО, на които протоколите се изготвят, обстоятелство, което би могло да внесе допълнителна яснота за дружеството. Действително, дружеството в подаденото пред Директора на РЗОК-Варна възражение е посочило Протокол № РД-11-361/3/25.05.2021 г., но всички изложени възражения са насочено изцяло и единствено срещу фактическите констатации, съдържащи се както в този протокол, така и в протокола от извършена проверка. Във възражението са изложени и аргументирани твърдения и доводи за липса на посочените нарушения. Във възражението липсва петитум, от който да се направи извод, че е насочено срещу ПНПС, не е направено искане за признаване на липсата на неоснователно получени суми, както и липсват други искания или доводи във връзка с подлежащата на възстановяване сума и нейния размер. В тази връзка първата инстанция правилно е съобразила и проявената от лечебното заведение активност и изразената от негова страна воля, предвид подаденото до Директора на РЗОК-Варна искане с вх. № 29-02-248/25.06.2021 г. за предоставяне на препис-извлечение от становище на арбитражна комисия по чл. 75 ЗЗО, алтернативно за уведомяването му за липсата на такова. С оглед гореизложеното настоящият касационен състав приема, че провереното лечебно заведение е оспорило констатациите, съдържащи се в протокола от извършената проверка, в подаденото до Директора на РЗОК – Варна възражение. Поради това в изпълнение на задължението си по чл. 75, ал. 1 ЗЗО, директорът на РЗОК - Варна е следвало да изпрати писменото становище по чл. 74, ал. 4 за решаване на спора от арбитражна комисия. Като не е изпълнил това свое законово задължение, административният орган е нарушил административнопроизводствените правила и е лишил санкционираното лице от правото му на защита пред арбитражна комисия. По делото са назначени две съдебно - медицински експертизи. Представените заключения, като неоспорени от страните са приети и кредитирани в цялост от първоинстанционния съд. Анализът на съвкупния доказателствен материал налага извод в подкрепа на приетото от страна на първоинстанционния съд, че лечебното заведение не е допуснало визираните в т. 2-т. 5 от оспорената заповед нарушения на КП № 152 "Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища" на пациенти с история на заболяване № 1276/10/2020 г., № 1278/10/2020 г., № 1254/10/2020 г. и № 1301/10/2020 г., изразяващи се в липса на индикации за хоспитализация по клиничната пътека. Вещото лице е изразило компетентно и професионално становище, неоспорено от страните, което следва да се възприеме. Вещото лице лекар-уролог е изяснило, че в тези случаи са налични анамнестични и физикални данни, представляващи клинични данни, за обструкция на долните пикочни пътища, а образните методи не са били необходими и тяхното извършване не е предвидено в клиничната пътека. Неоснователно е направеното в касационната жалба възражение за задължително наличие на данни от лабораторни и образни изследвания, потвърждаващи индикациите за хоспитализация. В т. II, т. 2 от "Индикации за хоспитализация и лечение" на клиничната пътека изрично е посочено, че е необходимо наличието на данни от медико-диагностични изследвания и/или клинични данни. Използваният свързващ съюз "и/или" води до извод за съществуването на индикации за хоспитализация и при наличието единствено на клинични данни без такива от лабораторни и образни изследвания. Този извод се потвърждава и от становището по урологичната СМЕ и дадените разяснения. Според дадените разяснения в съдебно заседание, проведено на 21.09.2021 г., вещото лице е изразило становище, че наличните клинични данни са за обструкция на долните пикочни пътища с ретенция на урината и обуславят хоспитализация по КП № 152. Съдът е изложил подробни и обосновани съществени мотиви, които почиват на медицинските констатации на вещото лице, но съдържат и самостоятелен анализ на индикациите за хоспитализация, заложени в алгоритъма на КП № 152, с оглед което неправилно е и твърдението на касатора, че съдът не е изложил собствени мотиви, а е преповторил заключението по експертизата. Вещото лице лекар-гастроентеролог също е категорично в заключението си, че по отношение на пациенти с история на заболяване № 1258/10/2020 г., № 1323/10/2020 г. и № 1331/10/2020 г. окончателните диагнози са коректно поставени. За пациент с ИЗ № 1258/10/2020 г. в СМЕ е посочено, че поставянето на окончателна диагноза се осъществява винаги комплексно на база данни от анамнеза, физикален статус, лабораторни, образни и инвазивни изследвания и ход на болестта. В случая независимо от липсата на образни данни за холедохолитиаза, на база анамнезата, обективно изследване и хода на болестта, при липса на други заболявания на ГИТ, следва да се приеме диагноза камъни в жлъчните пътища без холангит или холецистит, преходна холедохолитиаза. Посочено е, че при преходната холедохотилиаза за камъните в жлъчните пътища могат и да не се видят на ехографското изследване и/или на скенера. По отношение на пациент с ИЗ № 1323/10/2020 г. вещото лице, след изследване на резултатите от скенера на корем и проведената гастроскопия, е посочило, че промените на холедоха, описани при ехографиите преди и по време на хоспитализацията, могат да се възприемат като промени при сраствания на жлъчните пътища след оперативно лечение. Според д-р Бойкова-Вълчева поставената от лечебното заведение диагноза се базира на характерната анамнеза, физикалния преглед и данните от ехографското изследване на пациента, при който в миналото е била извършена холецистектомия и би могло да се приеме наличие на сраствания по хода на жлъчните пътища. Вещото лице е изразило становище, че доколкото в случая е описано "... дуктус холедохус неравномерно разширен със задебелена стена, проследява се до главата на панкреаса. Панкреас-нехомогенен. Дуктус панкреатикус-5мм.......... " би могло да се говори за уплътняване на стената на жлъчните пътища и за сраствания по хода на жлъчните пътища след оперативно лечение, представляващи една от болестите по МКБ К83. 8, като последните се доказват изключително трудно. По отношение на нарушението по т. 8 от процесната заповед вещото лице - гастроентеролог, е направило извод, че за пациент с ИЗ № 1331/10/2020 г. при така представената документация се наблюдават анамнестични, физикални данни и най-вече данни от ехографско изследване от 26.10.2021 г. за възможно наличие на дискинезия на жлъчния мехур (нарушения в контрахирането, във функцията на жлъчния мехур), която е представена в МКБ К82. 8. Вещото лице е отчело установената съпътстваща патология, както и факта, че лабораторните изследвания на пациента са в норма, което отхвърля наличие на холецистит (възпаление на жлъчния мехур), но е заявило, че нормални изследвания се наблюдават при жлъчна дискинезия. В съдебно заседание вещото лице е разяснило, че е възможно при контролното ехографско изследване вече да не се вижда задебеляване на стената на жлъчния мехур, но палпаторната болка в дясно подребрие и положителният симптом на Мърфи са едни от физикалните белези за патология на жлъчния мехур. Видно от експертизите, приети и неоспорени от страните, вещите лица са дали заключенията си след обстойно проучване и запознаване с всяка история на заболяването и подробно обсъждане на медицинските документации. При извършената преценка на събраните по делото доказателства, първоинстанционният съд обосновано е кредитирал изводите на експертите, лекари със съответната специалност – уролог и гастроентеролог. Експертите са достигнали до противоположни на административния орган медицински изводи относно наличието на индикации за хоспитализация, респ. на коректно поставени окончателни диагнози. Въз основа на заключенията на вещите лица и допълнителни уточнения в открити съдебни заседания на 21.09.2021 г. и 05.10.2021 г., ценени поотделно и съвкупно с писмените доказателства по делото, първоинстанционният съд правилно е достигнал до извод, че за процесните случаи няма нарушение на индикациите за хоспитализация по КП № 152 и наличие на некоректно поставени окончателни диагнози по КП № 74. 1. Предвид горното, се налага извод за недопуснати от страна на лечебното заведение нарушения по процесните КП. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора основателно се явява своевременно направеното искане на ответника по касация да му бъдат присъдени сторените от него разноски за производството пред настоящата инстанция, които са в размер на 350 (триста и петдесет) лв., заплатени за възнаграждение на упълномощения от страната да я представлява пред касационната инстанция адвокат. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,