Решение № 866 от 18.01.2011 г. на ВАС по адм. д. № 5318/2010 г.

Решение № 866 от 18.01.2011 г. на ВАС по адм. д. № 5318/2010 г., IV о., докладчик съдията Татяна Хинова Производството е по чл. 185 - чл. 196 от Административнопроцесуалния кодекс. Образувано е по жалба, подадена от д-р Галина Йочева Йочева лично и в качеството й на ЕТ "Д-р Галина Йочева - АПМП-ИППМП", с която са оспорени т. IХ от приложение № 1 към чл. единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, издадена от министъра на здравеопазването и разпоредбите от т. 3 - Стандарти за процесите и здравните дейности, извършвани в практиката за първична медицинска помощ, стандарт 3.1 - достъпност на медицинската помощи, критерии по т. 3.1.7, индикатори по б. "А", б. "Б", б. "В" и б. "Г" и стандарт 3.2 - комуникация с пациентите, критерий 3.2.1, индикатор in fine от приложение към чл. единствен на Наредба № 41 от 21.12.2005 г. за утвърждаване на "Медицински стандарти по обща медицинска практика", издадена от министъра на здравеопазването. С жалбата са релевирани доводи за противоречие на оспорените текстове с целта на нормативни текстове от по-висок порядък. Подробно са мотивирани съображения за несъответствие на оспорените текстове с разпоредби на Конституцията на Република България, Закона за нормативните актове, Закона за здравното осигуряване, Закона за здравето, Закона за лечебните заведения, Правилника за устройство и дейността на център за спешна медицинска помощ, Договора за създаване на Конституцията на Европа, Международния пакт за граждански и политически права, Конвенцията за защита правата на човека и основните свободи, Хартата на основните права на Европейския съюз, Конвенцията за премахване на робството. Жалбоподателят прави искане за отмяна на оспорените текстове. Ответникът - министърът на здравеопазването, чрез процесуален представител юрк. Маринова, излага съображения за неоснователност на жалбата. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за частична основателност на жалбата. Излага съображения, че оспорените подзаконови нормативни разпоредби, които предвиждат задължение за общопрактикуващите лекари да осигуряват 24-часова медицинско обслужване не съответстват на разпоредбите на чл. 4, ал. 1 и чл. 5, т. 9 от ЗЗО, чл. 2, т. 6, чл. 86, ал. 1, т. 3 от ЗЗ, чл. 11, ал. 2, т. 8 от ЗЛЗ. По изложените доводи предлага оспорените текстове, с които се предвижда непрекъснато 24-часово оказване на първична медицинска помощ да бъдат отменени. С определение от 30.04.2010. е допуснато разглеждане на жалбата. С това определение, съдът се е произнесъл относно наличие на правен интерес от оспорването, съгласно изискването на чл. 186, ал. 1 от АПК. Във връзка с допустимостта на оспорването, настоящият състав съобрази следното: Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, обн., ДВ, бр. 112 от 23.12.2004 г., в сила от 1.01.2005 г., т. IХ от приложение № 1 е с нов текст, предвиден с изменение, обнародвано в Държавен вестник, бр. 101 от 28.12.2010 г., в сила от 1.01.2011 г. и в момента приложимият текст на оспорената разпоредба е със следната редакция: "Общопрактикуващият лекар осигурява постоянен денонощен достъп до медицинска помощ на задължително здравноосигурените лица по един от следните начини: 1. чрез дежурен кабинет на груповата практика за първична извънболнична помощ, в която е съучредител; 2. по договор с друго лечебно заведение по чл. 8, ал. 1, т. 1, буква "б" и/или по т. 2, букви "б", "в" или "г" от Закона за лечебните заведения, разкрило дежурен кабинет; 3. индивидуално чрез 24-часово осигуряване на консултация по телефон, в амбулаторията или в дома на пациента по преценка на самия общопрактикуващ лекар. " С разпоредбата на § 7 от ПЗР на Наредбата за изменение и допълнение на Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК е изменена и оспорената разпоредба на индикатор б. "А" на критерий 3.1.7 от приложението към чл. единствен на Наредба № 41 от 2005 г. за утвърждаване на "Медицински стандарти по обща медицинска практика". След изменението оспорения текст е със следното съдържание: "Лекарите в практиката осигуряват 24-часово оказване на медицинска помощ поне по един от следните начини: индивидуално; от дежурен кабинет на групова практика, в която лекарите са съучредители; по договаряне с друго лечебно заведение по чл. 8, ал. 1, т. 1, б. "б" и/или по т. 2, б. "б", б. "в" или б. "г" от ЗЛЗ, разкрило дежурен кабинет". Настоящият състав приема, че следва да произнесе по допустимостта на оспорването с оглед настъпилите промени в оспорените два текста на подзаконовите нормативни административни акта, тъй като правните норми са приложимо право именно в тази редакция. С предвидената нова редакция на оспорените разпоредби на т. IХ от приложение № 1 към чл. единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. и т. 3 - Стандарти за процесите и здравните дейности, извършвани в практиката за първична медицинска помощ, стандарт 3.1 - достъпност на медицинската помощи, критерий по т. 3.1.7, индикатор б."А" от Наредба № 41 от 21.12.2005 г. е предвиден нов ред за осигуряване на непрекъснат 24-часов достъп до медицинска помощ на здравноосигурените лица. Предвиденият нов ред не вменява в задължение на общопрактикуващия лекар лично, денонощно и непрекъснато да осигурява достъп до извънболнична медицинска помощ на пациенти. Предвидена е алтернативна възможност общопрактикуващия лекар да осигурява непрекъснат достъп на пациенти до медицинска помощ по един от уредените три начина. Настоящият състав приема, че след изменението на двете правни норми е отпаднала възможността съдът да се произнесе по оспорването, тъй като текстове на т. IХ от приложение № 1 на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. и на индикатор б. "А" на критерий 3.1.7 от приложението към чл. единствен на Наредба № 41 от 21.12.2005 г. не са действащо право в редакцията, която е била предмет на жалбата. От друга страна доводите на жалбоподателката не са относими към редакцията на двата оспорени текст, в сила считано от 1.01.2011 г. При оспорване на текстове от подзаконов нормативен акт, съдът е обвързан с петитума на жалбата, а в случая искането е за отмяна на разпоредби, които не съществуват в редакция, която е била предмет на оспорване. Несъществуването на оспорван текст от нормативен административен акт съставлява отрицателна процесуална предпоставка, която не е изрично предвидена в разпоредбата на чл. 159 от АПК, но изключва правото на оспорване. По тези доводи настоящият състав счете, че жалбата в тази част е без предмет, поради което следва да се остави без разглеждане, а образуваното производство - прекрати. Допустима за разглеждане е жалбата, в частта с която се оспорва разпоредбите на индикатори от б. "Б", б. "В" и б. "Г" на критерий 3.1.7 на стандарт 3.1 - достъпност на медицинската помощ и стандарт 3.2 - комуникация с пациентите, критерий 3.2.1, индикатор in fine, от приложение към чл. единствен на Наредба № 41 от 21.12.2005 г. за утвърждаване на "Медицински стандарти по обща медицинска практика", издадена от министъра на здравеопазването. Наредбата е издадена по законовата делегация на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ. Съгласно този законов текст лечебните заведения осъществяват дейността си при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Въз основа на изричната законова делегация министъра на здравеопазването е издал Наредба № 41 от 21.12.2005 г. за утвърждаване на "Медицински стандарти по обща медицинска практика". С въведение към приложението на чл. единствен на Наредба № 41 от 21.12.2005 г. е дефинирана необходимостта от въвеждане и същността на регламентираните медицински стандарти. Съобразно легалното дефиниране, стандартите са ориентирани към качеството на индивидуалната работа на общопрактикуващите лекари и на условията за нейното извършване. Под "стандарт" се разбира кратко и обобщено описание на състоянието на различни страни от структурата, процесите и резултатите на практиката и нейната дейност, наличието или постигането на които осигурява приемливо качество, т. е. на достатъчна полезност на медицинската помощ. Съдържанието на стандарта включва конкретни компоненти - критерии, които се измерват и оценяват с помощта на индикатори. Оспорените индикатори по б. "Б", б. "В" и б. "Г" са включени в стандарт 3.1 - достъпна медицинска помощ, критерий 3.1.7 в който е предвидено, че практиката за първична медицинска помощ осигурява условия за оказване на 24-часово медицинско обслужване на регистрираните пациенти. Конкретните разпоредби предвиждат, че в стандарта достъп до медицинска помощ - осигуряване на условия за 24-часово медицинско обслужване на регистрираните пациенти в практиката, се оценява по следните индикатори: поставяне на табела, разясняваща как може да се получи медицинско обслужване извън работно време (например посочен телефон за връзка, адрес на лечебно заведение и др.); в информационни материали на практиката, в които се описва как е осигурено обслужването, вкл. и телефон за връзка в извънработно време; медицински досиета на пациентите, които да съдържат данни за проведени консултации в извънработно време. Въпреки просторното изложение, от жалбата не може да се изведат доводи на кои конкретни разпоредби от по-висок ранг противоречат точно тези индикатори. Още повече, че в случая индикатора по б. "А" е с променено съдържание и не възлага на общо практикуващия лекар лично и непрекъснато да осигурява достъп на пациентите до доболнично медицинско обслужване. След изменението на този индикатор не е налице и колизия между личните права на общопрактикуващия лекар и правото на пациента до достъпна медицинска помощ, прогласено в чл. 52, ал. 1 от КРБ. Не противоречи на норми от по-висок ранг и последното условие на индикатор б. "А" от стандарт 3.2, критерий 3.2.1. Съобразно стандарт 3.2 персоналът на практиката за първична медицинска помощ осигурява на пациентите възможност да изложат своите здравни проблеми и им дава достатъчно информация, преди да изразят информирано съгласие за предлаганите здравни грижи. Необходимата информация във връзка с предлаганите здравни услуги, съгласно оспорения индикатор следва да съдържа условия за обслужване на пациентите в извънработно време, включително телефон за връзка. И по отношение на този индикатор доводите, които мотивират искането за отмяна са свързани със задължението на общопрактикуващия лекар да осигури 24-часово непрекъснато обслужване на пациентите. С изменението на т. IХ от приложение № 1 на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, обн., ДВ, бр. 112 от 23.12.2004 г., в сила от 1.01.2005 е отпаднало изискването общопрактикуващият лекар да осигурява лично денонощна непрекъснатост на медицинските дейности по основния пакет за първична извънболнична медицинска помощ. При това положение всички доводи на жалбоподателката в тази насока, с оглед действащата правна норма са неоснователни. По тези доводи настоящият състав счете, че жалбата, в частта с която се оспорват текстовете на разпоредбите на индикатори от б. "Б", б. "В" и б. "Г" на критерий 3.1.7 на стандарт 3.1 - достъпност на медицинската помощ и стандарт 3.2 - комуникация с пациентите, критерий 3.2.1, индикатор in fine от приложение към чл. единствен на Наредба № 41 от 21.12.2005 г. за утвърждаване на "Медицински стандарти по обща медицинска практика", издадена от министъра на здравеопазването е неоснователна и следва да бъде отхвърлена. Воден от горното и на основание чл. 193, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд - четвърто отделение,