Решение № 10070 от 17.07.2014 г. на ВАС по адм. д. № 5646/2014 г.

Решение № 10070 от 17.07.2014 г. на ВАС по адм. д. № 5646/2014 г., VI о., докладчик председателят Милка Панчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение "Рахила Ангелова" АД гр. Перник срещу решение № 236 от 13.03.2014 г., постановено по адм. дело № 1393/2013 г. по описа на Административен съд Перник. В касационната жалба се правят оплаквания за незаконосъобразност на обжалваното решение и се иска отмяната му.

Ответникът - Директорът на РЗОК Перник, чрез юрк. Петкова, изразява становище за неоснователност на касационната жалба.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения:

С обжалваното решение административният съд е отхвърлил жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение "Рахила Ангелова" АД гр. Перник против писмена покана № 29-02-1432211001-339 от 21.11.2013 г. на директора на РЗОК Перник. За да постанови този резултат, първоинстанционният съд е приел, че индивидуалният административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила, точно приложение на материалноправните разпоредби и в съответствие с целта на закона.

Така постановеното решение е правилно.

На основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) в съответствие с Националния рамков договор за 2012 г. (НРД 2012 г.) между Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), представлявана от директора на РЗОК Перник и Многопрофилна болница за активно лечение "Рахила Ангелова" АД гр. Перник е сключен договор № 140253 от 29.02.2012 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. На основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО директорът на РЗОК Перник е издал заповед № РД-09-581 от 07.10.2013 г. за извършване на медицинска проверка на изпълнителя на медицинска помощ МБАЛ "Рахила Ангелова" АД гр. Перник по изпълнение на индивидуалния договор със задача: проверка на дейността на лечебното заведение, съгласно сключените по реда на Национален рамков договор за медицинските дейности 2012 г. и Решение № РД-НС-04-8 от 31.01.2013 г. на НС на НЗОК договор № 140253 от 29.02.2012 г. и допълнително споразумение № 000340 от 12.03.2013 г. За резултатите от назначената проверка е съставен Констативен протокол за неоснователно получени суми № 131 от 21.10.2013 г., в който подробно са описани констатираните от проверяващия екип нарушения с обстоятелствено описани истории на заболяването (ИЗ), неразделна част от същия. За да достигнат до заключението, че посочената сума е получена без правно основание, длъжностните лица са направили следните фактически констатации:

1. по ИЗ № 7045 от 03.07.2013 г. е констатирано, че не са спазени критериите за дехоспитализация: приложен е фиш от извършена фиброколоноскопия на 05.07.2013 г. със заключение "исхемичен колит". В ИЗ не е отразена извършена консултация с ендокринолог, няма отразено лечение за диабет; не са извършени повторни изследвания, които да докажат, че е извършена корекция на жизненоважни параметри с биологични отклонения.

1. по ИЗ № 8475 от 13.08.2013 г. е констатирано, че не са спазени критериите за дехоспитализация: приложен е фиш от извършена фиброколоноскопия на 15.08.2013 г. със заключение "дивертикулоза на колона. Полип на трансверзума. Не са извършени повторни изследвания, които да докажат, че е извършена корекция на жизненоважни параметри с биологични отклонения.

1. по ИЗ № 8170 от 05.08.2013 г. е установено, че няма индикации за хоспитализация по КП № 30. В ИЗ няма приложени документи, доказващи усложнено и неповлияващо се от нееднократно и продължително амбулаторно лечение заболяване на долния гастроинтестинален тракт. Не е извършено контролно изследване, което да докаже, че е извършена корекция на жизненоважен параметър.

1. по ИЗ № 7245 от 09.07.2013 г. е констатирано, че няма индикации за хоспитализация. В ИЗ няма приложени документи, доказващи усложнено и неповлияващо се от нееднократно и продължително амбулаторно лечение заболяване на долния гастроинтестинален тракт.

1. по ИЗ № 7966 от 29.07.2013 г. е установено, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижи на пациента (ежедневно наблюдение и престой).

1. по ИЗ № 8570 от 15.08.2013 г. е установено, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижи на пациента (ежедневно наблюдение и престой).

1. по ИЗ № 8478 от 13.08.2013 г. е установено, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижи на пациента (ежедневно наблюдение и престой).

1. по ИЗ № 7964 от 29.07.2013 г. е установено, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижи на пациента (ежедневно наблюдение и престой).

1. по ИЗ № 8797 от 22.08.2013 г. е констатирано, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижи на пациента (ежедневно наблюдение и престой).

1. по ИЗ № 7979 от 29.07.2013 г. е констатирано, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижи на пациента (ежедневно наблюдение и престой).

1. по ИЗ № 8108 от 02.08.2013 г. е установено, че не е изпълнен алгоритъма на КП № 184.1, което я определя като незавършена. Пациентът е постъпил за лечение в Инфекциозно отделение на 02.08.2013 г. На 05.08.2013 г. е постъпил в Хирургично отделение, където е извършена инцизия на абсцес. Не е изпълнен алгоритъма на клиничната пътека относно вземане на биологичен материал за изследване в първите 24 часа. Установено е, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижи на пациента (ежедневно наблюдение и престой).

1. по ИЗ № 7140 от 05.07.2013 г. е констатирано, че не е изпълнен алгоритъма на КП № 184.1, което я определя като незавършена. Установено е, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижи на пациента (ежедневно наблюдение и престой).

1. по ИЗ № 6857 от 27.06.2013 г. е установено, че не е изпълнен алгоритъма на КП № 184.1, което я определя като незавършена. В ИЗ няма приложен фиш от извършено микробиологично изследване. Приложени са температурен лист и Документ № 2, които не са попълнени. Установено е, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижи на пациента (ежедневно наблюдение и престой).

1. по ИЗ № 8430 от 12.08.2013 г. е констатирано, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижи на пациента (ежедневно наблюдение и престой).

1. по ИЗ № 8354 от 90.08.2013 г. е установено, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижи на пациента (ежедневно наблюдение и престой).

1. по ИЗ № 8358 от 09.08.2013 г. е установено, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижи на пациента (ежедневно наблюдение и престой).

1. по ИЗ № 8807 от 22.08.2013 г. установено, че не е изпълнен алгоритъма на клиничната пътека. В направлението за хоспитализация и Документ № 1 е отчетен като изпълнен диагностичен код 91.63 - микроскопско изследване на проба от кожа и друга покривна тъкан. В ИЗ няма приложен фиш от такова изследване, доказващ изпълнението на алгоритъма.

1. по ИЗ № 1352 от 05.02.2013 г. е установено, че не са спазени критериите за дехоспитализация по КП № 218 с ИЗ № 1352, което е наложило повторен прием.

1. по ИЗ № 2201 от 25.02.2013 г. - КП № 52 е поставена диагноза: "Остра лява сърдечна недостатъчност. " Пациентът е изписан на 03.03.2013 г. Втори прием на 21.03.2013 г. в хирургично отделение по КП № 183. При проверка на ИЗ № 3200 е констатирано, че няма индикации за хоспитализация по КП № 183, тъй като в ИЗ е приложен фиш от извършена обзорна рентгенография на корем на 25.03.2013 г. със заключение: "Без данни за пневмоперитонеум и хидроаерични сенки". Изследването не потвърждава диагнозата Субилеус. Приложен е и фиш от извършено ехографско изследване на 22.03.2013 г. със заключение: "Изразен дифузен процес на десния бъбрек от пиелонефритен тип към склероза", като заболяването не се лекува по КП № 183.

В протокола за неоснователно получени суми № 131 от 21.10.2013 г. е посочено, че на основание чл. 76б от ЗЗО изпълнителят на болнична медицинска помощ следва да възстанови неоснователно получените суми в размер на 9 920,00 лв. На същата дата са издадени и седем акта за установяване на административни нарушения. В срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО изпълнителният директор на МБАЛ "Рахила Ангелова" АД е подал две възражения срещу АУАН № 353 и 354 от 21.10.2013 г.

Процесната писмена покана е издадена на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО, в която е констатирано, че изпълнителят на болнична медицинска помощ МБАЛ "Рахила Ангелова" АД гр. Перник е нарушил условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2012 г. В същата е посочено правното основание, видът на дейност - отчетени и заплатени клинични пътеки, заплатената и получена сума, общо дължимата сума, ведно с начислената лихва, както и са изложени мотиви по всеки един от констатираните случаи. Установено е, че лечебното заведение следва да заплати сума, получена без правно основание, в размер на 8 371 лв. и лихва към 20.11.2013 г. в размер на 147, 67 лв., или общо в размер на 8 518, 67 лв.

Въз основа на Актове за установяване на административни нарушения № 348, 349, 350, 351, 352, 353, 354 от 21.10.2013 г. са издадени наказателни постановления с № 348, 349, 350, 351, 352, 353, 354 от 20.11.2013 г. Първите шест са били оспорени по реда на ЗАНН, като са образувани административнонаказателни производства, които не са приключили към настоящия момент. Единствено НП № 354 не е било обжалвано и е влязло в сила. По АУАН № 353 и 354 в тридневния срок по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО МБАЛ "Рахила Ангелова" АД е направило писмени възражения, като това обстоятелство е било взето предвид от административния орган при издаване на процесната писмена покана. Видно от същата ИЗ № 8807, ИЗ № 1657 и ИЗ № 3200 не фигурират като суми, подлежащи на възстановяване. Срещу останалите пет акта за установени административни нарушения дружеството не е подало възражения в срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО. Поради това правилно административният съд е приел, че предвид обстоятелството, че наказателните постановления с № 348, 349, 350, 351 и 352 от 20.11.2013 г. са обжалвани в срока по чл. 59, ал. 2 от ЗАНН и към настоящия момент не са влезли в сила, то административният орган е притежавал материалната и времева компетентност по чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО да издаде процесната писмена покана, независимо от това дали към момента на издаването й съответните наказателни постановления са влезли в сила - по аргумент за обратното основание, извеждащ се от чл. 76б, ал. 2 ЗЗО, който предвижда, че директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление за извършеното нарушение само в случаите, когато лицето - обект на проверката направи възражение по реда на чл. 74, ал. 4 ЗЗО. Предвид това административният съд правилно е приел, че обжалваният административен акт е издаден при наличие на предвидените в приложимата разпоредба материалноправни предпоставки.

Процесната писмена покана е издадена на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО. В хипотезата на тази норма изпълнителят на медицинска или дентална помощ е получил суми без правно основание, в резултат на извършено нарушение по този закон и директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми и налага определените в този закон наказания. В случая са налице нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО във вр. с чл. 169, ал. 1, т. 1; чл. 171, т. 1; чл. 174; чл. 181, т. 4 от НРД за МД за 2012 г., които изрично са предвидени като такива в нормата на чл. 105а от ЗЗО.

Съгласно чл. 200 НРДМД 2012 г., при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. В чл. 174 НРДМД - 2012 г. е предвидено, че изпълнителят на болнична помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. В чл. 181 НРДМД - 2012 г. са изброени основните компоненти, от които се състои клиничната пътека. В случая безспорно е установено нарушаване на условията и реда за оказване на болнична помощ по НРД за медицинските дейности за 2012 г., изразяващо се в неспазване на лечебно-диагностичния алгоритъм по съответната клинична пътека, неосигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижи за пациента, неспазени критерии за хоспитализация и дехоспитализация.

При тези данни правилно административният съд е приел, че обжалваният административен акт е законосъобразен. За да обоснове законосъобразността на оспорената писмена покана, административният съд е установил релевантните за спора факти, подведени към материалноправните норми. Правилно са приети за доказани фактическите и правни основания за издаване на акта. Оспорената писмена покана е издадена по реда на чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО, съгласно която когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми и налага определените в този закон наказания.

С оглед горното атакуваното съдебно решение е постановено в съответствие със събраните доказателства и установените от тях правнорелевантни факти и при правилно прилагане на материалния закон, поради което същото като правилно следва да бъде оставено в сила, тъй като не са налице касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,