Решение № 2455 от 11.3.2025 г. на ВАС по адм. д. № 4879/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс.

Образувано е по касационна жалба на Национална здравно осигурителна каса, представлявана от Управителя и чрез процесуален представител, юрисконсулт Шкодрева срещу решение 1189 от 22.02.2024г., по адм. дело 5487/2022 г. на Административен съд София град. В касационната жалба се поддържат оплаквания за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Счита за погрешен извода на съда, че липсата на предварително разрешение от НЗОК за извършването на медицинска дейност по КП 168 не е основание претендираните суми за операции с високотехнологични средства да не бъдат заплатени от НЗОК, както и изводът за завършване на КП да се счита моментът на хистологичния резултат. Иска се отмяна на решението и отхвърляне на исковата претенция. Претендира се разноски.

Касационна жалба е подадена от същия касатор и против Решение 2188 от 02.04.2024г. постановено по делото на осн. чл.175, ал.1 от АПК, с което е допусната поправка на очевидна фактическа грешка, в частта на думите на осн. чл.86 от ЗЗД се добавя законна лихва върху главницата от 192 260лв., считано от 16.06.2022г. датата на предявяване на исковата молба до окончателното плащане. Твърди, че съдът не е формирал мотиви по това искане и случаят не касае допусната очевидна фактическа грешка.

Ответникът Специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология-Майчин дом ЕАД, чрез пълномощника си адв. Д.Попова изразява становище за неоснователност на двете касационни жалби. Моли съдебните актове да бъдат потвърдени като правилни и да бъдат присъдени разноски.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК. Разгледана по същество е основателна.

Пред Административен съд София град е предявен иск /главен за сумата от 192260лв. и акцесорен за мораторна лихва в размер на 32857,16лв. за времето от забавата до предявяване на иска/, с правно основание чл. 19ж АПК за заплащане на суми, представляващи неизпълнение на парично задължение по договор 22-2459/22.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /БПКП/, в сила от 01.04.2018 г., с продължен срок по допълнително споразумение /ДП/ 8/22.02.2019 г. до приемане на нов НРДМД. С Допълнително споразумение 14/21.11.2020 г. в предмета на договора е включено изпълнение на КП 168 Високотехнологична асистирана с робот гинекологична хирургия. Впоследствие е сключен договор 22-2459/25.02.2020 г. в сила от 01.01.2020 г., между страните, в чийто предмет е включено изпълнение на КП 168 Асистирана с робот гинекологична хирургия при злокачествени заболявания, като за м.01 и м.02. 2020 г. дейностите се извършват по реда на НРДМД за 2018 г., видно от пар.3 от договора и във вр. с пар.8у ал.2 от НРД 2020-2022г. С договор РД-НС-01-4-1/18.02.2020 г. за изменение и допълнение на НРДМД за 2020 г.-2022 г., в сила от 01.03.2020 г., § 13, т. 32, КП 168 Асистирана с робот гинекологична хирургия при злокачествени заболявания е изменена, като в част Кодове на основни процедури в Изискване : една от трите диагностични процедури задължително образно изследване се заличава. С договор РД-НС-01-4-8/15.01.2021 г. за изменение и допълнение на НРДМД за 2020 г.- 2022 г., в сила от 26.01.2021 г., § 5, т. 4 от ДР е изменена КП 168 Асистирана с робот гинекологична хирургия при злокачествени заболявания, като е разделена на КП 168.1 Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания в акушерството и гинекологията и КП 168.2 Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания в коремната хирургия, гръдната хирургия, детската хирургия и урологията. Описано е съдържанието на КП 168 и КП 168.1 за отделните периоди.

Предмет на претенция за заплащане от лечебното заведение е изпълнена и отчетена БМП по КП 168 и КП 168.1 за извършено лечение на 24 пациенти по посочените КП, които не са заплатени от НЗОК.

Съдът е приел за основателен главния иск. Приел е, че в изпълнение на договорните си задължения ищецът е извършил лечебна и оперативна дейност по КП 168 и КП 168.1 на 24 пациентки в исковия период 01.2020 г.- 06.2021 г.

Съдът е констатирал по реда на косвения съдебен контрол, че ВП и Пр, са издадени от некомпетентен орган, извън неговите правомощия, поради което са нищожни и следва да се прилагат само относимите законови разпоредби.

По възникналия спор за разрешителния режим, въведен с разпоредбата на чл.351, ал.10 НРД 2020-2022 и относно изброените пациентките с ИЗ 1881/13.02.2020 г., ИЗ 1918/ 14.02.2020 г., ИЗ 1941/ 14.02.2020г., ИЗ 2184/ 20.02.2020г., ИЗ 2400/ 25.02.2020 г. и ИЗ 3258/ 2020 г., на които лечебната оперативна дейност е извършена през м.февруари 2020 г., т.е. преди въвеждането на разрешителния режим в сила от 01.03.2020 г. , съдът изложил правни изводи за неправилност на отказа за заплащане. Мотивирал се е с факта, че отчитането на дейността през м. март 2020 г. е станало, поради необходимостта от време за изготвяне на резултатите от хистологичните изследвания, като и с обстоятелството, че до 28.02.2020 г.вкл. не се е изисквало подобно разрешение.

Съдът констатирал, че за пациентките с ИЗ 5147/191.05.2020 г., ИЗ 5363/26.05.2020 г. и ИЗ 7235/17.07.2020 г. мотивите за отказ са крайно небосновани, въпреки че е описана патологична находка. За пациентките с ИЗ 9757/ 29.09.2020 г., ИЗ 10616/ 22.10.2020 г. пък неоснователно било поставено изискване за представено конкретно образно изследване- КТ или МРТ, без да е заложено в КП 168. Относно пациентки с ИЗ 11215/ 09.11.2020 г. и ИЗ 11740/ 27.11.2020 г. също е приета липса на изложени мотиви за отказ за заплащане на лечението. За пациентки с ИЗ 11892/ 02.12.2020 г., ИЗ 11897/ 02.12.2020 г., ИЗ 12270/14.12.2020 г. и ИЗ12 288/14.12.2020 г. , според съда неоснователно било отказано заплащане, въпреки данните от патохистологичното изследване.

Относно пациентки с ИЗ 196/2021 г. и с ИЗ 227/2021 г. ИЗ 814/ 2021 г., ИЗ 4402/2021 г. и ИЗ 5946/2021 г. също неоснователно било отказано плащане, поради оспорени диагнози с твърдения за липса на туморни образувания, въпреки представената допълнително медицинска документация за установяването им.

Съдът формирал краен правен извод, че лечебното заведение е извършило медицинската дейност в съответствие с ЛДА и отказът да се извърши плащане за проведеното болнично лечение на 24 пациентки в периода м. 01.2020 г.- м.06. 2021 г. на обща стойност 192 260 лв., е необоснован и незаконосъобразен, като изложил мотиви, че това задължение произтича от законови разпоредби и уговорените задължения на страните по сключените между тях договори, поради което уважил изцяло претенцията предявена в размер на 192 260 лв.

Относно отказа за плащане на допълнителни суми за работа при неблагоприятни условия, съдът е обосновал приложното поле на разпоредбата на чл. 201а и чл. 201б НРДМД 2020г.-2022 г. регламентираща задължения на НЗОК да заплаща на ЛЗ допълнителни суми за работа при неблагоприятни условия, съобразно приета Методика, поради обявената епидемия.

Съдът уважил и претенцията за мораторна лихва за всяка от неразплатените суми в претендирания от ищеца размер, които произтичали от основателността на главния иск и сам изчислил техния размер, като го приел за съответен на посочения в иска. В диспозитива на съдебното решение е посочен размера на тази мораторна лихва, а именно сумата 32 857,16 лв. върху главницата от 192 260 лв. за периода 25.02.2020 г.-25.07.2022 г. В последствие постановил ново решение по реда на чл.175, ал.1 от АПК, с което поправил очевидна фактическа грешка добавяйки дължима законна лихва считано от 16.06.2022г., като в мотивите на това решение конкретизирал, че се дължи от датата на исковата молба, както и допуснал промяна в периода на дължимост на мораторната лихва за периода от 25.02.2020г. 15.06.2022г.

Касационната инстанция намира, че Решението е постановено при съществени процесуални нарушения, при неизяснена фактическа обстановка и е необосновано.

На първо място съдът с лаконични мотиви и без конкретика приел нищожност на ВП и Пр. по реда на косвения съдебен контрол. В мотивите на съдебния акт не са посочени точните наименования на актовете, които съдът приел за нищожни. Само може да се предполага, че това са Вътрешни правила за дейността на комисията в ЦУ на НЗОК и Правила, като не става ясно кога те за издадени и какво утвърждават, както и правното им значения за настоящия казус.

Съдът се е произнесъл по въпрос касаещ заплащане на неблагоприятни условия за труд, без данни такова искане да е изрично посочено в исковата молба, като не е ясно как този спор е станал предмет на производството. В случай, че този спор произтича от предявения главен иск, то не е конкретизиран неговия размер в исковата молба. Видно от доказателствата по делото- приетата съдебно икономическа експертиза има данни за извършени плащания в размер на 73 872лв. за м.март и 47 268 лв. за м.декември 2020г., но въпреки изложени от съда мотиви за законосъобразно предявена претенция, за касационната инстанция не е ясна волята на съда по отношение на установените от експертизата заплатени суми, дали те са приспаднати от общата дължима сума, дали изобщо част от претенцията обхваната от главния предявен в производството иск.

Съдът не е съобразил обстоятелството, че претенциите за плащане са посочени в исковата молба по отделни периоди. Като е разгледал цялостно размера на общата претенция по главния иск, съдът не е изяснил механизма за извършване на плащанията по периоди, тяхното предварително заявяване пред НЗОК, настъпване на падежна дата за всеки един от тези месечни периоди.

Съгласно чл. 366, ал. 2, т. 1, б. г НРДМД 2020-2022г. /отм/, файловете, които подават ежедневно изпълнителите на БМП, трябва да съдържат уточнена основна диагноза след резултати от хистологични и други изследвания, които определят окончателната диагноза на пациента. Основно изискване по КП 168 е резултатът от хистологичното изследване на пациентката да се вписва в епикризата, издавана при дехоспитализация.

Съдът е следвало да съобрази, че плащането на изпълнителите на БМП се извършва по сложен механизъм изискваш подаване на отчети, одобряването им, подаване на заявление за плащане. Така разпоредбата на чл.366, ал.10 предвижда Ежедневно подадената по електронен път информация е обработва в информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за календарен месец в срок до 15,00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/АПр/КПр, и съответните основания за отхвърляне. В мотивите на съдебния акт липсва преценка по кой от посочените в чл.375 от НРД 2020-2022г./отм/ начини, следва да се извърши плащането по основния ред или по изключението предвидени в нормата.

Съгласно чл.375 от НРД 2020-2022/отм/ Плащанията на изпълнителите на БМП се извършват чрез РЗОК до 25-о число на месеца, следващ отчетния, с изключение на:

1. плащанията по финансово-отчетни документи по чл. 367, ал. 4, които се извършват в срок до 10 работни дни след постъпване в НЗОК на трансферните средства от МЗ;

2. плащанията по финансово-отчетни документи по чл. 367, ал. 5, които се извършват в срок до 10 работни дни след постъпване в НЗОК на превод на целеви средства от Агенцията за социално подпомагане;

3. плащанията по финансово-отчетни документи по чл. 367, ал. 1, т. 2 и 3, които се извършват до 30-о число на втория месец, следващ отчетния.

Първоинстанционният съд е следвало след като съобрази реда и сроковете за извършване на плащане, при наличие на цялостно изпълнение на отчетената медицинска дейност, да определи кога настъпва настъпва падежната дата за заплащане за всеки отделен период, посочен в исковата молба. По този начин определяйки падежната дата, да определи и момента на настъпване на забавата по всяко едно от дължимите плащания по периоди. В съдебния акт не е определено кога настъпва изискуемостта на вземането за всеки от посочените в исковата молба периоди. Моментът на настъпване на изискуемостта е обвързан с реда за отчитане на изпълнената медицинска дейност. По този начин остава неизяснен въпросът кога настъпва забава по всяка отчетена за плащане медицинска дейност. С оглед усложнения ред за извършване на плащането на изпълнени КП, определянето на един общ период на забава от 25.02.2020г. до 15.06.2020г. не е коректно. Разбира се става въпрос за началния момент на настъпване на забавата, а не за крайния, който във всички случаи е датата на подаване на исковата молба. При различни периоди , за които се е следвало плащане, съдът още при подаване на исковата молба е трябвало да изясни какво твърди страната, като и даде указания за това. Видно от твърденията в исковата молба, според ЛЗ задължението за плащане на извършените и отчетени БМП по КП 168 и КП 168.1 е с падеж до 25 число на месеца, следващ отчетния. При тези твърдения не е ясен моментът, в който настъпва забава за всеки отделен период, върху който се начислява мораторна лихва за забава, а е прието тя да бъде начислена за целия период посочен в исковата молба от 25.02.2020г. до 15.06.2020г. и то върху целия размер на претендираната главница, а не върху дължимите суми по отделни периоди.

По отношение на действието на разпоредбата на чл. 351, ал. 10 НРДМД за 2020 г. -2022 г., с която е въведен разрешителен режим за извършване на дейности по КП 168, следва да се прецени съобразно действащата законова редакция към момента на извършване на съответната медицинска дейност.

Събраните по делото доказателства с приемане на СМЕ, не са изцяло изяснили фактическата обстановка по делото, поради което първоинстанционният съд не е трябвало да откаже допускане на повторна СМЕ, след изрично направеното оспорване от страна на ответника в процеса. Така твърденията на НЗОК за наличие на противоречие между отчета на ЛЗ и заключението на експерта е останало като неизяснен въпрос за спора, който не е коментиран от съда.

Въз основа на изложените мотиви, двете оспорени съдебни решения като неправилни следва да бъдат отменени и доколкото спорът е не е изцяло от фактическа страна, следва да се върне делото на първоинстанционния съд за ново разглеждане от друг състав, при спазване на указанията дадени от касационната инстанция в мотивите изложени по- горе на настоящото решение.

Допуснатото от административния съд процесуално нарушение е съществено и препятства проверката относно приложението на материалния закон и обосноваността на решението. Решаването на спора по същество от касационния съд би лишило страните от възможността да реализират правата си пред две съдебни инстанции. Това налага отмяна както на първоначалното решение, така и на решението за поправка на очевидна фактическа грешка и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на същия съд. Съгласно чл. 226, ал. 3 от АПК, този съд следва да се произнесе и по разноските за касационното производство.

Въз основа на гореизложеното и на основание чл. 222, ал. 2, т. 1 от Административнопроцесуалния кодекс, Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение