Решение № 17132 от 13.12.2019 г. на ВАС по адм. д. № 4259/2019 г.

Решение № 17132 от 13.12.2019 г. на ВАС по адм. д. № 4259/2019 г., VI о., докладчик съдията Десислава Стоева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса – Добрич (РЗОК - Добрич), против Решение № 49/15.02.2019 г., постановено по адм. дело № 624/2018 г., по описа на Административен съд- Добрич, с което е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх. № 2902-01-107(2)/25.09.2018 г., на директора на РЗОК - Добрич, в обжалваната й част по т. 2, т. 3, т. 4 и т. 5, за сумата общо от 3325, 00 лева. В жалбата се излагат аргументи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се неговата отмяна и се претендират сторените за двете съдебни инстанции разноски. Ответникът– "Многопрофилна болница за активно лечение - Добрич" ("МБАЛ – Добрич") АД със седалище и адрес на управление гр. Добрич, представлявана от д-р С. Петров, чрез адв. Г. Митков, в писмен отговор оспорва касационната жалба и претендира присъждане на разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, като взе предвид доказателствата по делото, доводите в касационната жалба и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, намира следното: Касационната жалба е подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество е неоснователна. С обжалваното решение Административен съд- Добрич е отменил писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми за отчетени клинични пътеки и заплатени от НЗОК/РЗОК – Добрич, с рег. № 2902-01-107(2)/25.09.2018 г., издадена от директора на РЗОК - Добрич, в обжалваната й част по т. 2, т. 3, т. 4 и т. 5, за сумата общо от 3325, 00 лева, както и е осъдил РЗОК – Добрич да заплати разноски по делото в размер на 430, 00 лева /Размерът на общо дължимата сума е определен на 3325, 00 лева след допусната от директора на РЗОК – Добрич поправка на очевидна фактическа грешка/. За да постанови този резултат, съдът е приел, че не е налице твърдяното частично припокриване на хоспитализации при конкретните пациенти. Счел е оспорената писмена покана за материално незаконосъобразна, като издадена на различни от сочените в протокола правни основания, по които ЛЗ е внесло писменото си възражение. Посочил е, че поради противоречие в мотивите, изложени в писмената покана, не става ясно какво точно е нарушението, следователно не е ясно и коя е правната норма за незаплащане на отчетената дейност. Направил е извод, че не е налице нито основанието по чл. 350, ал. 3 от НРД МД 2018 г., нито това по чл. 348 от същия. По съображения в този смисъл е отменил писмената покана. Решението е правилно. Със Заповед № 09-209/18.06.2018 г., издадена на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 във вр. с чл. 72, ал. 3 и ал. 5 от ЗЗО, чл. 385, ал. 3 от НРД за МД 2018 г. и чл. 11 от Инструкция № РД-16-31/23.06.2016 г., е разпоредена самостоятелна проверка на лечебното заведение преди заплащане на оказаната медицинска помощ за месец май по Договор № 082001/25.05.2018 г. по описани 6 клинични пътеки – КП № 33 за ИЗ № 6230, КП № 39 за ИЗ № 6928, КП № 87. 1 за ИЗ № 6052, КП № 98. 1 за ИЗ № 6163 и КП № 208 за ИЗ № 7071. Писмената покана е издадена въз основа на Протокол за неоснователно получени суми № 2902–01-107/26.06.2018 г., в който проверяващите са посочили рехоспитализации по различни КП за месец май 2018 г., за които неоснователно са платени суми по видове дейности, описани в 6 точки с име на пациента, диагноза, номер на КП и номер на ИЗ (история на заболяването), а именно: 1/Пациентката с ИЗ № 6230 по т. 2 е хоспитализирана в периода 4.05.2018 г. - 14.05.2018 г. В деня на дехоспитализацията на 14.05.2018 г., пациентката е приета в УМБАЛ "Света Марина" ЕАД- гр. Варна по друга КП. Административният орган е приел, че в случая са налице хоспитализации с частично припокриващ се период за един и същи пациент, при което не следва да се заплати отчетената дейност. Соченото правно основание е чл. 350, ал. 3 от НРД за МД 2018 г. 2/Пациентът с ИЗ № 6928 по т. 3 е хоспитализиран в периода 17.05.2018 г. - 23.05.2018 г. В деня на дехоспитализацията на 23.05.2018 г. е приет в МБАЛ "Света Анна-Варна" АД- гр. Варна по друга КП. Проверяващите са приели, че са налице хоспитализации с частично припокриващ се период за един и същ пациент, при което не следва да се заплати отчетената дейност. Соченото правно основание е чл. 350, ал. 3 от НРД за МД 2018 г. 3/Пациентът с ИЗ № 6052 по т. 4 е хоспитализиран в периода 30.04.2018 г. - 9.05.2018 г. В деня на дехоспитализацията на 9.05.2018 г. пациентът е приет в същата болница по друга КП. Прието е, че в случая са налице хоспитализации с частично припокриващ се период за един и същи пациент, при което не следва да се заплати отчетената дейност. Соченото правно основание е чл. 350, ал. 3 от НРД за МД 2018 г. 4/Пациентът с ИЗ № 6163 по т. 5 е хоспитализиран по КП № 98. 1 в периода 2.05.2018 г. - 8.05.2018 г. В деня на дехоспитализацията на 8.05.2018 г. пациентът е приет в същата болница по друга КП. Проверяващите са приели, че са налице хоспитализации с частично припокриващ се период за един и същи пациент, при което не следва да се заплати отчетената дейност. Соченото правно основание е чл. 350, ал. 3 от НРД за МД 2018 г. Протоколът е надлежно връчен и оспорен от ЛЗ, като са представени и 5 броя становища на началник отделения. Директорът на РЗОК - Добрич е отхвърлил възражението по процесните т. 2, 3, 4 и 5 от писмената покана. Въз основа на посочените констатации в протокола за неоснователно получени суми, директорът на РЗОК – Добрич е издал процесната писмена покана за възстановяване от "МБАЛ - Добрич" АД на сумата от 3325, 00 лв. като неоснователно получена от изпълнителя на медицинска помощ (ИМП). По делото пред административния съд не е било спорно, че по силата на Договор № 082001/25.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, "МБАЛ - Добрич" АД, като изпълнител, се е задължило спрямо НЗОК да изпълнява посочените в договорите медицински дейности срещу определено възнаграждение. За установяване на релевантните за спора факти, свързани с изпълнение на диагностично – лечебния алгоритъм на съответните клинични пътеки по договорите, първоинстанционният съд е приел представените от страните писмени доказателства, които ценени поотделно и в своята съвкупност са формирали извод, че по точки 2, 3, 4, и 5, от писмената покана не са налице хоспитализации по КП № 33, 39, 87. 1, 98. 2 с частично припокриващи се периоди за един и същи пациент. От данните по делото е видно, че по т. 2 от писмената покана пациентката е хоспитализирана по КП № 33. Приета е на 4.05.2018 г. в 09. 00 ч. и е изписана на 14.05.2018 г. в 10. 30 часа, а в УМБАЛ "Света Марина" ЕАД- гр. Варна е постъпила в 12. 00 часа на 14.05.2018 г. Съдът правилно е посочил, че въпреки че в един и същ ден пациентката е изписана от едно ЛЗ и е приета в друго, не е налице основание да се твърди частично припокриване на клиничните пътеки. В 10. 30 ч. в деня на дехоспитализация, КП е приключила, следователно, хоспитализацията по другата КП 19. 1, по която е приета пациентката започва в 12. 00 часа в същия ден, когато е приета. Както обосновано е посочил и решаващият състав, от една страна, в поканата се твърди, че никъде не е посочено да се касае за спешност, а от друга страна се цитира разпоредбата на чл. 348 от НРД за МД за 2018 г., съгласно която в случаите, в които при лечение на пациент по определена КП, АПр и КПр, която не е завършена, настъпят индикации за необходимост от лечение по друга КП, АПр и КПр, за която лечебното заведение няма сключен договор, лечебното заведение е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за съответната КП, АПр и КПр. Процесът по превеждането включва изписването на пациента от лечебното заведение за болнична помощ, транспортирането и хоспитализацията му в друго лечебно заведение за болнична помощ, сключило договор за съответната КП, АПр и КПр. В този случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило лечението. В касационната жалба се излагат съображения, че в епикризата не е отразено, че става дума за спешност, за да бъде насочена пациентката към ИКО "Света Марина" ЕАД за имплантиране на постоянен кардиостимулатор. Излагат се още твърдения, че ако състоянието е налагало на пациентката по спешност да се имплантира постоянен кардиостимулатор, защо престоят й е продължил 10 дни. Видно от приложената по делото ИЗ и епикризата, на пациентката са извършвани медицински дейности, които не са оспорени. Налични са придружаващи заболявания, които вероятно са от значение за престоя от 10 дни, още повече, че в становището на началника на отделението е посочено, че поради високия риск от повторни паузи на сърдечната дейност и съответно повторни MAS синдроми, пациентката не е дехоспитализирана по-рано. Следва да се отбележи, че в КП № 33 е определен минималният престой в ЛЗ, който е 2 дни, а не до 2 дни и пациентката е изписана с подобрение. Правилно е отбелязано от решаващия състав, че в протокола за неоснователно получени суми се сочи чл. 350, ал. 3 от НРД за МД за 2018 г. като основание да не се заплати отчетената дейност, а в поканата това основание е изоставено, като е заменено с чл. 348. Това безспорно създава неяснота на кое точно правно основание следва дейността да не се заплати – дали чл. 350, ал. 3, дали чл. 348, дали и двете. При тези съображения, правилно административният съд е отменил писмената покана в частта й по т. 2. По т. 3 от писмената покана пациентът е хоспитализиран по КП № 39 "Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст" във II Вътрешно отделение в "МБАЛ - Добрич" АД в периода 17.05.2018 г. -23.05.2018 г., като часът на изписване е 14. 30, а в УМБАЛ "Света Марина ЕАД- гр. Варна пациентът е постъпил в деня на дехоспитализацията в 20. 57 часа по друга КП- 216 "Спешни състояния в гръдната хирургия". Отново следва да бъде споделен изводът на решаващия състав, че независимо че в един и същ ден пациентът е изписан от едно ЛЗ и е приет в друго, не е налице основание да се твърди частично припокриване на КП, тъй като в 14. 30 часа в деня на дехоспитализация, КП е приключила, а хоспитализацията по другата КП, по която е приет пациента, започва в 20. 57 часа в същия ден, когато е приет. В писмената покана е направено заключение, че и в този случай здравно осигуреното лице (ЗОЛ) се насочва от "МБАЛ- Добрич" АД към Гръдна хирургия на УМБАЛ "Света Марина" ЕАД- Варна, без да го превежда в лечебното заведение, съгл. изискванията на чл. 348 от НРД за МД за 2018 г. Цитирана е и нормата на чл. 278, ал. 1, т. 1 от НРД за МД за 2018 г., в която е предвидена и друга възможност, като изпълнителят на БМП превежда пациент по КП, АПр и КПр за лечение към друго лечебно заведение за болнична помощ, когато в хода на лечебно-диагностичния процес установи, че не може да изпълни определени медицински дейности, поради промяна на приемната диагноза или настъпило усложнение, което лечебното заведение не може да лекува. В поканата нормите са само цитирани, без да е посочено коя точно от тях е следвало да се приложи. При този случай отново в протокола за неоснователно получени суми се сочи чл. 350, ал. 3 от НРД за МД за 2018 г. като основание да не се заплати отчетената дейност, а в поканата това основание е заменено с чл. 348 и чл. 278, но не става ясно коя е нарушената норма, водеща до възстановяване на плащането. Обосновани и в съответствие с относимите доказателства по случая са изводите на административния съд, че болницата е спазила критериите за дехоспитализация и е налице завършеност на медицинските дейности по КП № 39, и писмената покана в тази си част правилно е отменена. В касационната жалба по този случай се твърди само, че административният орган не е заменил разпоредбата на чл. 350, ал. 3 с чл. 348 от НРД МД 2018 г. или с тази на чл. 278, ал. 1 от НРД МД 2018 г. В случая по т. 4 от писмената покана пациентът е хоспитализиран по КП № 87. 1 "Остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години" в Първо отделение по вътрешни болести в "МБАЛ - Добрич" АД в периода 30.04.2018 г. - 9.05.2018 г. По време на болничния престой пациентът е отчетен на дата 4.05.2018 г. и по АПр № 5 "Определяне на план на болни със злокачествени заболявания", като часът на изписване е 10. 00 ч. В деня на дехоспитализацията на 9.05.2018 г. пациентът е приет в същата болница по КП № 253 "Палиативни грижи за болни с онкологични заболявания". За да обоснове съображенията си за незаконосъобразност на поканата по т. 4 съдът отново правилно е приел, че независимо, че в един и същ ден пациентът е изписан от ЛЗ и е приет в същото ЛЗ по друга КП, не е налице основание да се твърди частично припокриване, тъй като КП е приключила в деня и часа на дехоспитализация. В Протокола за неоснователно получени суми № 2902-01- 107/26.06.2018 г. е описано, че е налице хоспитализация с частично припокриващ се период за един и същи пациент, при което съгласно чл. 350, ал. 3 от НРД за МД за 2018 г. не следва да се заплати отчетената дейност, а в обжалваната писмена покана това правно основание е заменено с твърдението, че след като още при постъпването си за лечение пациентът е бил известен като онкоболен, то хоспитализацията му е следвало да започне по КП № 241. 1 или КП № 253. Същите доводи се навеждат и сега с касационната жалба, а именно, че завишените стойности на уреята и креатинина биха могли да се повлияят и при лечение на пациента, съответно по КП № 241. 1 или КП № 253. На тези доводи съдът е отговорил изчерпателно. Сочените от административния орган клинични пътеки не могат да компенсират лечението от остра бъбречна недостатъчност. Пациентът е постъпил по спешност в увредено общо състояние с астеноаденамия, хипотония, спрял да уринира. От изследванията са установени завишени стойности на азотните тела в кръвта - урея и креатенин. При компютърна томография е установен тумор на тялото на панкреаса, вторични лезии на черния дроб и на двете надбъбречни жлези, парааортална лимфоаденомегалия и асцит. Очевидно, при така описаното в анамнезата състояние, пациентът е следвало да бъде лекуван от острата бъбречна недостатъчност - състояние, което е животозастрашаващо и не може да бъде компенсирано с палиативни грижи по КП № 241. 1 или КП № 253. Пациентът е изписан с подобрение в стойностите на азотните тела, след което е хоспитализиран за палиативни грижи, което е индицирано от онкологичното му заболяване. При хоспитализиране на пациента са били налице всички предпоставки да се избере КП № 87. 1 "Остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години". Точно при изследванията по тази клинична пътека е установена прогресия с метастази в белите дробове и пациентът е насочен към нефролог и онколог. Установява се, че и при този случай са спазени всички медицински дейности и алгоритъм за провеждане на КП. На това основание съдът обосновано приема, че писмената покана е незаконосъобразна поради противоречие с материалния закон и следва да бъде отменена. Точка 5 от поканата касае проведено лечение на пациент, хоспитализиран в Отделението по инфекциозни болести на "МБАЛ-Добрич" АД на 2.05.2018 г. по КП № 98. 2 "Диагностика и лечение на остропротичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром при лица под 18 години". Същият е постъпил в 17. 00 ч. на 2.05.2018 г. и е изписан на 8.05.2018 г. в 10. 30 ч. В същия ден е приет на лечение в Отделението по педиатрия на "МБАЛ-Добрич" АД по КП № 41. 2 "Диагностика и лечение при инфекциозно- алергични заболявания на дихателната система при лица под 18 години" с диагноза "Ларингит с дихателна недостатъчност и ставен синдром". Административният съд отново е изложил обосновани доводи в посока, че независимо от факта, че в един и същ ден пациентът е изписан от ЛЗ и е приет в същото ЛЗ по друга КП, не е налице основание да се твърди частично припокриване, тъй като КП е приключила в деня и часа на дехоспитализация. В случая е установено, че пациентът е дехоспитализиран на 8.05.2018 г. в 10. 30 часа и същата вечер в 21. 00 часа е приет по спешност в Отделението по педиатрия с ларингит и дихателна недостатъчност, което представлява нововъзникнало спешно състояние, изискващо спешен прием. Като основание да не се заплати отчетената дейност в протокола е посочен чл. 350, ал. 3 от НРД за МД за 2018 г. - наличие на хоспитализация с частично припокриващ се период за един и същи пациент. В мотивите на писмената покана административният орган се е позовал на чл. 281 от НРД за МД за 2018 г., според който, броят на пролежаните леглодни се изчислява като денят на постъпване и денят на изписване се броят за един леглоден, а всеки ден между тях се брои като пролежан. Цитираната норма цели уреждането на начина, по който се определя броят на пролежаните леглодни, минималният брой на които е един от показателите за изпълнение на клиничните пътеки. Съдът правилно намира, че не може от тази норма да се направи извода, че дехоспитализацията и последващата хоспитализацията в един и същи ден водят до припокриване на периоди на лечение за един и същи пациент. Такова припокриване има само в случай, че пациентът се отчита на лечение на две места едновременно. Видно от доказателствата по делото КП № 98. 2 е приключила на 8.05.2018 г. в 10. 00 часа, когато пациентът е дехоспитализиран. По новата КП пациентът е приет в същия ден в 21. 00 часа, когато започва изпълнението й. Правилно и обосновано е отменил поканата и в тази й част. Процесната писмена покана е издадена съобразно разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), според която на възстановяване подлежат сумите, получени от изпълнителите на медицинска помощ по договори с НЗОК без правно основание. Приема се, че неоснователно получени суми по смисъла на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО са не само тези суми, които са платени от НЗОК на лечебното заведение за погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение, но всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация, т. е. при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за болнична медицинска помощ по клинична пътека. В този смисъл доколкото се касае за договорни отношения между изпълнителя и възложителя за предоставяне на медицински дейности, изпълнението трябва да е пълно, т. е. клиничната пътека, по която е направено плащане, трябва да е завършена. НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, ако са спазени условията за завършена клинична пътека. Установи се, че в обжалваните части по т. 2, т. 3, т. 4 и т. 5, от писмената покана, не са нарушени изискванията и условията за завършена КП, посочени в НРД за МД 2018 г., и в индивидуалния договор с НЗОК, поради което незаконосъобразно е разпоредено връщане на суми като получени без правно основание от "МБАЛ - Добрич" АД. По тези съображения, след като не са налице сочените от директора на РЗОК – Добрич основания за отмяна съгласно чл. 209, т. 3 АПК, обжалваното съдебно решение като правилно следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора с оглед своевременно заявеното искане от страна на ответника за присъждане на разноски и представените доказателства за реалното им извършване (договор за правна защита и съдействие серия Д № 26870 от 25.03.2019 г.), РЗОК - Добрич следва да заплати на "МБАЛ –Добрич" АД сума в размер на 380, 00 лева, представляваща заплатено адвокатско възнаграждение за процесуално представителство в касационното производство. Воден от изложените мотиви и на осн. чл. 221, ал. 1 и ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,