Решение № 15066 от 17.11.2011 г. на ВАС по адм. д. № 5674/2011 г.

Решение № 15066 от 17.11.2011 г. на ВАС по адм. д. № 5674/2011 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от д-р Таня Каракашян, действаща като ЕТ "Д-р Таня Каракашян - АИПСМП - невролог", чрез пълномощника адв. Константин Стефанов, против решение № 318/1.03.2011 г., постановено по адм. дело № 936/2010 г. по описа на Административния съд - гр. Пловдив, с което е отхвърлена жалбата й против писмена покана изх. № 16-2010/18.03.2010 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Пловдив. Касаторът поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По подробни съображения, изложени в жалбата моли решението да бъде отменено, а вместо него постановено друго, с което да бъде отменен оспореният административен акт. Ответникът по касационната жалба - директорът на РЗОК - гр. Пловдив, оспорва жалбата. В писмен отговор по жалбата, изготвен от пълномощника юрисконсулт Марияна Янакиева, се излагат подробни съображения за правилност на решението. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение на Административен съд - гр. Пловдив е отхвърлена жалбата на д-р Таня Каракашян, действаща като ЕТ "Д-р Таня Каракашян - АИПСМП - невролог", против писмена покана изх. № 16-2010/18.03.2010 г. на директора на РЗОК - гр. Пловдив за възстановяване на неоснователно получени суми в размер на 2293,58 лв. в резултат на превишаване на определените регулативни стандарти (РС) по бланки МЗ-НЗОК № 4 за първото, второто и третото тримесечия на 2009 г. За да отхвърли оспорването, съдът е приел, че обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган в изискуемата форма, при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалноправните разпоредби. Въз основа на събраните по делото доказателства съдът е направил извода, че с оспорената писмена покана законосъобразно е разпоредено да бъдат възстановени неоснователно получените суми в посочения в нея размер в резултат на констатираното нарушение на регулативните стандарти за първото, второто и третото тримесечия на 2009 г. Така постановеното решение е правилно. Съдът е обсъдил подробно и последователно събраните по делото доказателства и доводите на страните, въз основа на което е достигнал до обосновани и правилни изводи от фактическа и правна страна, които се поделят от настоящия състав. От фактическа страна е безспорно установено, че със заповед II-РД-13-2751/23.12.2009 г. на директора на РЗОК, е назначена тематична финансова проверка на ЕТ "Д-р Таня Каракашян - АИПСМП - невролог" за осъществяване на контрол по изпълнението на възложените регулативни стандарти за първото, второто и третото тримесечия на 2009 г. Резултатите от проверката са обективирани във финансов протокол № II-РД-13-2751/23.12.2009 г. и протокол за неоснователно получени суми № II-РД-13-2751/23.12.2009 г. От лечебното заведение е подадено възражение до Арбитражната комисия, която при проведеното гласуване не е стигнала до конкретно решение поради равен брой гласове, видно от съставения протокол № 67/13.01.2010 г. В резултат на това директорът на РЗОК е отправил процесната писмена покана за внасяне по сметка на РЗОК на дължимата сума в размер на общо на 2293,58 лв., от които за първото тримесечие - 519,12 лв., за второто - 1374,25 лв. и за третото - 400,21 лв. По делото е установено, че жалбоподателят е изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ съгласно индивидуален договор (ИД) № 162010/27.02.2009 г. С протокол № 1/27.02.2009 г. и анекси към него от 16.03.2009 г. и 31.03.2009 г. са определени индивидуалните РС за първото тримесечие на 2009 г. - за направления за медико-диагностични дейности (МДД) - бл. МЗ-НЗОК № 4 в размер на 975,47 лв., с протокол № 2/7.05.2009 г. са определени РС за второто тримесечие на същата година - за направления за МДД - бл. МЗ-НЗОК № 4 - 539,63 лв., с протокол № 3/03.08.2009 г. и анекс към него от 03.09.2009 г. са определени РД за третото тримесечие - за направления за МДД - бл. МЗ-НЗОК № 4 - 716,34 лв. Според чл. 36, ал. 1 и 2 от ИД броят/стойността в РС могат да бъдат преразпределяни между отделни дейности и лекари от лечебното заведение - изпълнител и могат да бъдат нахвърляни с до 10 на сто, а през I, II и III тримесечие изпълнителят може да превишава с допълнителни 15 % определените му РС, но е длъжен да ги компенсира през следващото тримесечие. В ал. 3 на чл. 36 от договора е предвидено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя (НЗОК, представлявана от РЗОК) заплатените средства за медико-диагностични дейности (МДД) и специализирани медицински дейности (СМД), назначени извън разрешените надвишавания и задължението за компенсиране. От съставения при проверката финансов протокол се установява, че за първото тримесечие общият брой на МДД, назначени от изпълнителя на медицинска помощ и заплатени по бланки МЗ-НЗОК № 4 е 1738,71 лв., при обща стойност по РС (протокол и анекси към него), заедно с допустимите превишения от общо 25 % - 1219,34 лв., или констатирано е превишение в размер на 519,37 лв.; за второто тримесечие общият брой на МДД, назначени от изпълнителя на медицинска помощ и заплатени по бланки МЗ-НЗОК № 4 е 1902,58 лв., при обща стойност по РС, определени с протокол, заедно с допустимите превишения от общо 25 % и при отчитане на необходимите компенсации от предходното тримесечие - 528,22 лв., или констатирано е превишение в размер на 1374,36 лв.; за третото тримесечие общият брой на МДД, назначени от изпълнителя на медицинска помощ и заплатени по бланки МЗ-НЗОК № 4 е 1215 лв., при обща стойност по РС, определени с протокол и анекс към него, заедно с допустимите превишения от общо 25 % и при отчитане на необходимите компенсации от предходното тримесечие - 814,48 лв., или констатирано е превишение в размер на 400,52 лв. Констатираните превишения по същество не се оспорват от изпълнителя на медицинска помощ. Предвид изложеното се налага извода, че е налице щета за НЗОК в размер общо на 2293,58 лв., равняваща се на изплатените суми за превишението на РС по посочените бланки обр. МЗ-НЗОК № 4 за издадени и изплатени направления за МДД. Извършено е плащане от бюджета на НЗОК над определените РС за МДД за първото, второто и третото тримесечия на 2009 г., поради което получените неоснователно суми от жалбоподателя подлежат на връщане съгласно чл. 36, ал. 3 от ИД и чл. 233, ал. 1 от НРД - 2006 г. С оглед на това обоснован се явява извода на първоинстанционния съд, че след като е назначил съответните дейности с бланки на НЗОК над определените с регулативните стандарти стойности на МДД и над разрешените надвишения, изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови заплатените за това средства в бюджета на НЗОК. Изложените в касационната жалба подробни съображения са били поддържани и пред първата инстанция и са обсъдени от съда, като направените изводи се споделят от настоящия състав. Касаторът по същество поддържа становище, че принципно е недопустимо лимитирането на разходите за медицинска помощ посредством регулативни стандарти; твърди, че се нарушава разпоредбата на чл. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), съдържаща забрана за администриране на медицинската помощ в областта на задължителното здравно осигуряване, както и принципа за равнопоставеност при ползването на медицинска помощ, прогласен в чл. 5, т. 5 ЗЗО. Това становище не може да бъде възприето, предвид постановеното решение № 2 от 22.02.2007 г. по конституционно дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд, в което е посочено, че тълкуването на чл. 4 ЗЗО води до извода, че обхватът и обемът на медицинската помощ, която се предоставя на осигурените лица не са неограничени, а трябва да бъдат определени (по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности). Според същото решение високоспециализираните дейности и медико-диагностичните дейности могат да бъдат изпълнявани безплатно за гражданите само до размера на утвърдените със съответния закон за бюджета на НЗОК средства и превишението на тези средства представлява неоснователно плащане и е щета за НЗОК, която следва да бъде възстановена от лицата, които са я причинили. Искането на касатора за постановяване на решение в противоречие със становището на Конституционния съд противоречи на основните принципи на правовата държава и не може да бъде уважено. Не може да бъде споделено и становището на касатора, че щета за НЗОК би била налице само ако се докаже, че надвишението на съответния РС от ИМП води до превишаване на определения със закон бюджет на НЗОК за съответната година. От една страна, не е въведено подобно нормативно изискване при преценката дали е налице превишение на РС. От друга страна е регламентиран механизмът на формиране на бюджета на НЗОК, както и правилата за определяне на регулативните стандарти за всеки ИМП - ежегодно Народното събрания утвърждава със закон бюджет на НЗОК, като определя средствата, които могат да бъдат изразходвани за специализирана извънболнична медицинска помощ и за медико - диагностична дейност; от УС на НЗОК се приемат Правила за реда за определяне на броя на СМД и стойността на МДД за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, като в § 4 ПЗР от действащите за 2009 г. правила, представляващи Приложение № 16 към решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК, е регламентирано, че РЗОК определя индивидуалните регулативни стандарти на всеки от отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от директора на НЗОК регионални параметри за съответното тримесечие. Самият РС не представлява индивидуален административен акт и не подлежи на самостоятелен съдебен контрол. С подписването на съответния протокол за определяне на РС за тримесечието, РС стават част от индивидуалния договор между НЗОК и ИМП и неизпълнението на РС, изразяващо се в превишение на определените РС, представлява нарушение на договора и подлежи на санкциониране по предвидения в самия договор и в НРД ред - чрез възстановяване на неоснователно изплатените суми в превишение на определените РС. Предвид изложеното, обосновано и правилно първоинстанционният съд е достигнал до извода, че жалбоподателят следва да възстанови на НЗОК неправомерно изплатената сума, надвишаваща определените регулативни стандарти за първото, второто и третото тримесечия на 2009 г. Не са налице касационни основания за отмяна на решението, същото е правилно и следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,