Решение № 5917 от 8.05.2018 г. на ВАС по адм. д. № 4129/2017 г.

Решение № 5917 от 8.05.2018 г. на ВАС по адм. д. № 4129/2017 г., VI о., докладчик съдията Любомир Гайдов Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса Смолян, против решение № 101/07.03.2017 г. по адм. д. № 279/2016 г. по описа на Административен съд Смолян, с което е отменена по жалба на МБАЛ [фирма], Писмена покана по чл. 76а ЗЗО с изх. № 21/РД-06-144/29.11.2016 г. на директора на РЗОК Смолян, с която е разпоредено възстановяване на суми, получени без правно основание в общ размер на 8979 лв., относно частта в размер на разликата над 1562 лв., в която част се поканата е оспорена и се счита за незаконосъобразна. В касационната жалба се оспорва решението като неправилно и необосновано - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. При тълкуване на материалния закон съдът стига до неправилни и необосновани изводи за постановяване на административния акт в противоречие с материалноправните разпоредби на закона – чл. 215, ал. 3 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. По съображения, изложени в касационната жалба касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него да се постанови друго, с което да бъде потвърден обжалвания административен акт. Ответникът по касационната жалба – МБАЛ [фирма], редовно уведомен, не се представлява. В писмен отговор оспорва жалбата като неоснователна. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Касационният жалбоподател с основание възразява, като се позовава на медицинската документация, че клиничните процедури са извършвани в един и същи час и минута с медицинските дейности по хоспитализацията. По делото не се оспорва, както обратно е прието от съда, че клиничната процедура може да се извършва по време на самото болнично лечение по КП. Допълнителен довод е, че клиничните пътеки и клиничните процедури представляват система от медицински дейности и предполагат медицински специалисти в различни структури на медицинските заведения, които да ги изпълняват. Разпоредбата на чл. 215, ал. 3 от Решението на НС на НЗОК предвижда касата да не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същи пациент. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното. Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество е основателна. С обжалваното решение Административният съд – гр. Смолян, е отменил по жалба на лечебното заведение писмена покана по чл. 76а ЗЗО с № 21/РД-06-144/29.11.2016 г. издадена от директора на РЗОК Смолян, за възстановяване на получени без правно основание суми, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО и Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от ЗЗО на НС на НЗОК, в общ размер на 8979 лева. Със заповед № 21/РД-008-328/14.10.2016 г. на директора на РЗОК Смолян е извършена проверка на лечебното заведение относно: 1. Контрол на отчетени случаи на пациенти, пролежали повече от един път по една и съща КП и по различни КП за периода 01.04. – 30.09.2016 г. в едно или повече лечебни заведения за болнична помощ / ЛЗБП /; 2. Контрол на отчетени случи по Пр № 03, КПр № 04 /КПр № 9, КПр № 10 в рамките на болничен престой по КП за периода 01.01. – 30.09.2016 г. /. С констативен Протокол № 21/РД-11-157/21.10.2016 г., Протокол № 21/РД-11-160/21.10.2016 г. и Протокол за неоснователно получени суми е установено, че: 1 По Раздел І от протокола за неоснователно получени суми - Основания по Протокол № 21/РД-11-157/21.10.2016 г. - За два броя ИЗ – случаите се отнасят за период попадащ извън проверявания период, определен със заповедта на директора на РЗОК, а именно: За ИЗ № 3235 на Е. Д. С. и ИЗ № 3219 на В. С. И. – и двете лица са хоспитализирани и дехоспитализирани през месец март 2016 г., а периодът на проверката е 01.04. – 30.09.2016 г. Според първоинстанционния съд, писмената покана следва да бъде отменена досежно установените суми, тъй като случаите попадат извън проверявания период, определен със заповедта на директора на РЗОК съгласно чл. 11, ал. 2 от Инструкция №РД-16-31/23.06.2016 за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО. В тази разпоредба е предвидено, че заповедта за провеждане на проверка следва да съдържа фактическите и правни основания за издаването й: проверяващото лице, обекта – наименование и месторазположение, вида, задачата и срока на проверката. 2 По Раздел ІІ от протокола за неоснователно получени суми - Основания по Протокол № 21/РД-11-160/21.10.2016 г. - При проверката е установено, че за осем броя ИЗ /всички починали – с диагнози исхемичен инсулт, белодробна емболия, и др. посочени в документацията и решението по делото/, предмет на раздел ІІ, т. 1-8 от протокола, случаите на хоспитализации са с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същи период по клинични пътеки /КП/ и едновременно с това по клинични процедури /КПр/. Според първоинстанционният съд, за тези 8 случая, неправилно административният орган на основание чл. 215, ал. 3 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК /понататък "Решението"/ е приел сумите за недължимо платени, като е приел, че не е възможно в един и същи момент да се изпълняват и процедури по Клинични пътеки /КП/ и по Клинични процедури /КПр/. Съгласно чл. 215, ал. 3 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същи пациент. Когато са отчетени дейности, извършени по едно и също време от изпълнители на извънболнична и на болнична медицинска помощ, се извършва проверка на изпълнителите за тези дейности. Не се заплаща на изпълнителя, който е отчел неизвършена дейност, и съответно изпълнителят възстановява неоснователно получените суми. Първоинстанционният съд е приел, че действително в медицинските направления за провеждане на КПр и в осемте случая времевият период съвпада с периода на хоспитализация по КП, но посочената КПр попада извън ограниченията на чл. 209, ал. 1 и ал. 2 от решението и следва да бъде заплатена от РЗОК. Съгласно чл. 209, ал. 1 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК в случай на хоспитализация по КП и необходимост от провеждане на АПр и/или КПр в рамките на същия болничен престой се заплаща КП и АПр и/или КПр с изключение на: посочените КП и КПр по т. 1-13, по кои КП не е разрешено да се заплаща. /1. амбулаторна процедура № 6 в рамките на същия болничен престой по КП 240, 241, 242, 243, 244, 245, 247, 248, 249, 250 и 251 и АПр № 5, 7 и 8; 2. амбулаторна процедура № 7 в рамките на същия болничен престой по КП № 240, 241, 242, 243, 246, 247, 248, 249, 250, 251 и 252 или оперативно лечение по повод на основната диагноза, за която лицето е диспансеризирано; 3. амбулаторна процедура № 8 в рамките на същия болничен престой по КП № 240, 241, 242, 243 и 245; 4. клинични процедури № 3 и 4 в рамките на същия болничен престой по КП № 114 и 115; 5. клинична процедура № 3 в рамките на същия болничен престой по КП № 18, 23, 30, 47, 55, 65 и 66, в които кодът за механична вентилация (*96. 70 или *96. 71, или *96. 72) е задължителен за завършване и отчитане на посочените КП; 6. амбулаторни процедури № 36 и 37 в рамките на същия болничен престой по КП, в които е включена диагностична процедура PET - CT и SPECT/CT; 7. клинична процедура № 1 и АПр № 10 в рамките на АПр № 1, 2 и 3 и КПр № 3 и 4; 8. амбулаторна процедура № 9 в рамките на същия болничен престой по КП № 112; 9. амбулаторни процедури № 1, 4 - 36 в рамките на същия болничен престой по КПр № 3 и 4; 10. амбулаторна процедура № 8 в рамките на същия болничен престой по АПр № 27; 11. амбулаторни процедури № 18, 21, 22, 23, 24, 25 и 26 в рамките на същия болничен престой по хирургични пътеки и в 30-дневен период от дехоспитализацията на пациента; 12. амбулаторна процедура № 32 в рамките на КП № 19; 13. (нова - ДВ, бр. 8 от 2017 г., в сила от 01.01.2017 г.) амбулаторна процедура № 42 в рамките на същия болничен престой по КП № 9/. Съгласно чл. 209, ал. 2 от Решението на НС на НЗОК, в случай на хоспитализация по КП и необходимост от провеждане на АПр/КПр в рамките на един отчетен период се заплаща КП и АПр и КПр с изключение на: 1. амбулаторна процедура № 7 в рамките на един отчетен период по КП № 240, 241, 242, 243, 245, 247, 248, 249, 250, 251 и 252 и АПр № 6 и 8 или оперативно лечение по повод основната диагноза, за която лицето е диспансеризирано; 2. амбулаторна процедура № 8 в рамките на един отчетен период по АПр № 27; 3. амбулаторна процедура № 9 в рамките на един отчетен период по КП № 112; 4. (нова - ДВ, бр. 8 от 2017 г., в сила от 01.01.2017 г.) амбулаторна процедура № 42 в рамките на един отчетен период по КП № 90. Съдът се е позовал и на чл. 209, ал. 3 от Решението на НС на НЗОК, според който в случай на хоспитализация по определена КП и необходимост от провеждане на КПр в рамките на същия болничен престой престоят по процедурите от посоченото приложение не следва да се счита като престой по съответната КП. Съдът е посочил, че Решението на НС на НЗОК съдържа 24 приложения, но нормотворецът не е посочил нито едно от тях, от което следва изводът, че не е имал предвид приложения № 11 или № 13 от Решението иначе би ги посочил. Съдът е приел, че визираните в чл. 209, ал. 1, т. 1-13 и ал. 2, т. 1-4 изключения са случаите, в които намира приложение нормата на чл. 209, ал. 3 от Решението на НС на НЗОК. Предвид направеното възражение в касационната жалба и пред първоинстанционния съд, че за всички тези случаи дейности по КП не са извършвани, а от момента на постъпването – е започнато направо с извършването на КПр, касационният състав намира, че с оглед изясняване на фактическата обстановка по случая, съдът е следвало да назначи служебно съдебно-медицинска експертиза, която да извърши проверка на извършените дейности по КП и КПр за всички 8 ИЗ /времеви обхват, дата и час, обхват и съдържание на извършените медицински дейности/, като въз основа на анализ на данните от проверката на СМЕ и заключението, да бъде установено, налице ли е хипотезата по чл. 215, ал. 3 от решението на НС на НЗОК, както и дали в случая намират приложение изключенията по чл. 209, ал. 1-2 във връзка с чл. 209, ал. 3 от Решението на НС на НЗОК. Съдът, възоснова на заключението на съдебно-медицинската експертиза, следва да установи изпълнени ли са и по какъв начин, в какъв времеви диапазон дейностите по КП и КПР за всички 8 случая – ИЗ. Такава съдебно-медицинска експертиза не е назначена от първоинстанционния съд, като решението е постановено при неизяснена фактическа обстановка, поради което не следва да се възприемат за правилни и обосновани правните изводи на съда относно законосъобразността на процесната писмена покана. Предвид необходимостта от изслушване на съдебно-медицинска експертиза от вещо лице специалист /респективно комплексна СМЕ от вещи лица специалисти, притежаващи съответните специални знания за всеки от 8-те ИЗ/ следва бъде отменено първоинстанционното решение и делото да се върне за ново разглеждане от друг състав на Административен съд Смолян, при съобразяване на указанията дадени в мотивите на настоящото решение. Отговорите на спорните по делото въпроси изискват специални знания в областта на медицината, каквито съдът не притежава, поради което изслушването на вещо лице по тези въпроси е задължително. Съдът не е длъжен да възприема заключението на вещото лице, а го обсъжда заедно с другите доказателства по делото (чл. 202 ГПК вр. чл. 144 АПК). Допуснато е съществено нарушение на съдопроизводствените правила по чл. 171, ал. 2, изр. 1-во АПК и чл. 195, ал. 1, предл. 1-во ГПК във връзка с чл. 144 АПК, което е касационно основание по чл. 209, т. 3, предл. 2-ро АПК. Поради това оспореното от РЗОК Смолян съдебно решение следва да бъде отменено и на основание чл. 222, ал. 2, т. 1 АПК делото следва да бъде върнато на първоинстанционния съд за ново разглеждане от друг съдебен състав. Воден от горното Върховният административен съд, състав на шесто отделение,