Решение № 74 от 05.01.2009 г. на ВАС по адм. д. № 11789/2008 г.

Решение № 74 от 05.01.2009 г. на ВАС по адм. д. № 11789/2008 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на лечебното заведение с търговска регистрация "Диагностично-консултативен център - 28 - София" ООД, гр. София, подадена от неговия процесуален представител по пълномощно адвокат Дориан Господинов Димитров, срещу решение № 626 от 03.07.2008 г. по адм. дело № 5903/2007 г. на Административен съд - София-град. Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е неоснователна. От данните по делото е видно, че със заповед № РД-18-799 от 19.06.2007 г. директорът на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) е наредил да бъде извършена тематична медицинска проверка на касационния жалбоподател по изпълнението на уговорената с договор № 22-2445 от 02.03.2007 г. специализирана извънболнична медицинска помощ по пакети "кардиология", "неврология" и "ендокринология". При проверката според проверяващия екип лекари - контрольори са били установени 51 нарушения, описани от тях (и индивидуализирани чрез посочване на името и ЕГН на съответното ЗЗОЛ, в чието диспансерно досие е установено всяко от нарушенията) в медицински протокол № М-349 от 19.06.2007 г. Всичките приети от лекарите-контрольори нарушения са в сферата на диспансерната дейност на лечебното заведение - касационен жалбоподател по Наредба № 39 от 16.11.2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията. Управителят на лечебното заведение е направил възражения по реда на чл. 74, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), които на основание чл. 75, ал. 1 ЗЗО са били разгледани от арбитражната комисия. Възраженията са: 1. Неправилно проверяващият екип е написал в медицинския протокол, че лекарите - специалисти ендокринолози и невролози трябва да извършват ЕКГ (електрокардиографско изследване) на диспансеризирани пациенти. 2. Неправилни са констатациите, че "не са извършени изследвания на кръвна захар с глюкомер", защото на пациентите, за които се отнасят тези констатации, са били направени изследвания "кръвен профил", който включва и кръвна захар, и е по-качествен и по-точен като метод за диагностициране. 3. Неправилни са констатациите и внушението в медицинския протокол, че лекарят - специалист носи някаква отговорност за това, че диспансеризираният пациент не се е явил на контролен преглед, тъй като това е задължение на пациента, съгласно действащото законодателство. 4. Ако не са извършени достатъчно консултации с други специалисти по повод състоянието на диспансеризирани пациенти, за това основна вина има СЗОК, която е редуцирала максимално регулативните стандарти за медикодиагностични дейности на лечебното заведение и не се е съобразила с отправеното писмено искане за увеличаване на регулативните стандарти (писмо вх. № 22-2296-20 от 13.06.2006 г.). С решение № 64 от 17.07.2007 г. арбитражната комисия: 1. Е потвърдила "всички констатации, отнасящи се до липсата на електрокардиографско изследване (ЕКГ), както и до липсата на кръвна захар с глюкомер, отразени в медицинския протокол като нарушения при диспансерното наблюдение на ЗЗОЛ от специалисти невролози, респ. ендокринолози". 2. Арбитражната комисия не е стигнала до решение поради равен брой противоположни гласове по възраженията: а) срещу констатациите за липсващи диспансерни прегледи; б) срещу констатациите за липса на необходимите консултации с други медицински специалисти. Със заповед № РД-13-1010 от 24.10.2007 г. директорът на СЗОК е приложил санкции - финансови неустойки по 90 лв. (всичките с общ размер 4590 лв.) за всяко едно от описаните в медицинския протокол общо 51 нарушения - като е приел, че се касае за нарушения на поетото задължение с чл. 7, т. 2 от договор № 22-2445 от 02.03.2007 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ. С посоченото решение Административен съд - София-град е отхвърлил жалбата на лечебното заведение - касационен жалбоподател срещу заповед № РД-13-1010 от 24.10.2007 г. на директора СЗОК. За да постанови този резултат административният съд е възприел аргументите в решение № 64 от 17.07.2007 г. на арбитражната комисия, касаещи липсата на ЕКГ и липсата на кръвна захар с глюкомер. По констатациите, за които арбитражната комисия не е постигнала решение поради равен брой противоположни гласове съдът е приел, че жалбата е неоснователна, защото: а) за да се приеме за основателно възражението, че липсата на задължителния брой диспансерни прегледи се дължи на диспансеризираните лица, които не са явили на контролните прегледи, е необходимо лечебното заведение, респ. диспансеризиращият специалист да удостовери собствената си активност - уведомяването на ЗЗОЛ за необходимостта от явяването му на преглед и извършване на изследвания чрез съобщения, отразени в амбулаторния лист срещу подпис на лицето или пък чрез изпратени писма на домашния му адрес и т. н. б) въпреки че доводът за неизвършени консултации с други специалисти по причина недостиг на регулативни стандарти е останал недоказан от жалбоподателя, дори да се приеме, че наистина причината за тези нарушения са регулативните стандарти, същественото е, че задълженията, произтичащи от нормативните актове, следва да бъдат приоритетно изпълнявани и неизпълнението им е нарушение; а разходването на повече от предвидените регулативни стандарти, когато това е станало следствие на обективна необходимост, не съставлява нарушение и не би могло да доведе до негативни последици за лечебното заведение - жалбоподател. Доводите в касационната жалба са за неправилност на съдебното решение поради нарушение на материалния закон и съществени нарушения на съдопроизводствените правила. 1. Административният съд се бил "впуснал да прави анализ на медицинската дейност на лечебното заведение, въпреки че няма необходимата компетентност, поради липса на специални знания. Ако е считал, че следва да се анализира медицинската дейност на лечебното заведение - жалбоподател, съдът е следвало да даде указания за назначаване на съдебно-медицинска експертиза според принципа на служебното начало в административния процес. 2. Анализирайки медицинската дейност на жалбоподателя, съдът бил допуснал нарушение на чл. 170, ал. 1 АПК, като игнорирал обстоятелството, че било в тежест на административния орган да докаже, че е действал законосъобразно. 3. Неправилни са изводите на съда за законосъобразност на назначената от директора на СЗОК тематична проверка. Медицинската проверка обхваща медицинската дейност на проверявания за определен период от време, а медицинската тематична проверка обхваща определена тема от медицинската дейност на проверявания. В заповед № РД-18-799 от 19.06.2007 г. директорът на СЗОК не бил посочил ясно на каква тема следва да бъде направена възложената от него проверка, поради което се е стигнало до незаконосъобразност на медицинския протокол, в който "лекарите - контрольори сами си определят проверявания период 2006 - 2007 г. (не е посочено от коя до коя дата) и тема на проверката "диспансеризация". 4. Неправилни били изводите в обжалваното съдебно решение, че квалификацията (на проверяващите) е без значение за качеството на проверката. 5. Диспансеризацията според касационния жалбоподател е регламентирана в няколко нормативни актове. Законът за здравето давал законовата дефиниция на термина "диспансеризация" и задължавал диспансеризираното ЗЗОЛ да се явява на контролни прегледи. Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията регламентирала, че "честотата и обемът на дейностите по диспансеризация се определят от НРД", а в чл. 132, ал. 1 НРД 2006 било записано, че "максималният обем, видът и честотата на дейностите по диспансеризация са посочени в приложение № 9", от което следвал изводът, че в Приложение № 9 към НРД 2006 е даден максималният обем от дейности по диспансеризация, за които НЗОК ще заплати. Преценката какъв точно да е обемът от дейности по диспансеризация (максималният или по-ограничен) била предоставена на професионализма на лекаря - специалист. Поради това изводите на административния съд, че е допуснато нарушение на Приложение № 9 към НРД 2006 били неправилни - в приложението бил посочен максималният обем дейности, а не задължителният обем дейности. Тези доводи са неоснователни. 1. Административният съд не се е "впуснал да прави анализ на медицинската дейност на лечебното заведение", а е обсъдил доводите във възражението по чл. 74, ал. 4 ЗЗО и аргументите, изложени в решение № 64 от 17.07.2007 г. на арбитражната комисия. 2. Не са допуснати нарушения на съдопроизводствените правила по чл. 170, ал. 1 и чл. 171, ал. 4 АПК - с разпореждане от 18.01.2008 г. Административен съд - София град е указал на директора на СЗОК, "че съобразно чл. 170, ал. 1 АПК административният орган трябва да установи съществуването на фактическите основания, посочени в административния акт и изпълнението на законовите изисквания при издаването му". А на лечебното заведение - жалбоподател указанията са били: а) да посочи с писмена молба доказателствата, които иска да бъдат събрани и да представи писмените такива с препис за ответника и б) че в негова тежест е да установи съществуването на фактите и обстоятелствата, от които черпи благоприятни за себе си правни последици. Становището на директора на РЗОК, изразено с оспорената заповед, е: при 51 диспансеризирани пациенти (ЗЗОЛ) лечебното заведение не е изпълнило в цялост договорения чл. 15, ал. 1 от договор № 22-2445 за 2007 г. обем медицински дейности. Фактическите обстоятелства, на които директорът на РЗОК е основал това свое становище, са подробно изложени както в заповедта, така и в медицинския протокол. Становището на жалбоподателя, изразено с жалбата срещу заповед № РД-13-1010 от 24.10.2007 г., с касационната жалба и в писмените бележки с характер на писмена защита в касационното производство е: лечебното заведение е изпълнило необходимия обем медицински дейности по отношение на диспансеризираните лица и това обстоятелство е установено с констатациите по т. I и I. А, т. II и II. А, т. III, т. IV и IV. А, т. V и V. А, т. VI и VI. А, т. VII и VII. А от медицински протокол № М-349 от 19.06.2007 г., в които лекарите-контрольори са отразили, че "изпълнението на дейността по диспансерното наблюдение е в съответствие с изискванията на Наредба № 39/2004 г. на МЗ", а в изброените в т. I. Б, II. Б, III. Б, IV. Б, V. Б, VI. Б и VII. Б случаи: а) не са били проведени диспансерни прегледи по вина на пациентите, които не са се явили на назначените им прегледи и б) била е направена преценка от диспансеризиращите лекари, че не е необходимо да се назначават в пълен обем посочените в Приложение № 9 към НРД 2006 изследвания и консултации с други специалисти, още повече че лечебното заведение не е получило съответстващия обем регулативни стандарти за МДД и консултации със специалисти. Това свое становище обаче лечебното заведение - жалбоподател не е подкрепило с надлежно обосноваващи го доказателства. Поради това доводът, че диспансерните прегледи по отношение на изброените в медицинския протокол ЗЗОЛ не са били проведени в обема по Приложение № 9 към НРД 2006 поради неявяването на тези лица на определените им контролни прегледи, не е подкрепен с никакви доказателства и е необоснован, поради което е неоснователен. Другият довод ще бъде обсъден по-долу в тези мотиви. 3. Със заповед № РД-18-799 от 19.06.2007 г. директорът на СЗОК е наредил да бъде извършена тематична медицинска проверка на касационния жалбоподател по изпълнението на уговорената с договор № 22-2445 от 02.03.2007 г. специализирана извънболнична медицинска помощ по пакети "кардиология", "неврология" и "ендокринология". Тази извънболнична медицинска помощ е няколко вида, но основните от тях са три: а) прегледи на ЗЗОЛ, изпратени с медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение, б) профилактични прегледи и в) специализирани прегледи по диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ съгласно Наредба № 39 от 16.11.2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията. Формулираната от директора на СЗОК тема обхваща тези три вида специализирана извънболнична медицинска помощ, а изразът "уговорената с договор № 22-2445 от 02.03.2007 г." се отнася единствено до прегледи на ЗЗОЛ, изпратени с медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение. Няма как този израз да обхваща и проверка на медицинската дейност по отношение на диспансеризираните лица, защото една диспансерна година обикновено се обхваща от два договора (в случая това са договорите на лечебното заведение за 2006 и 2007 г.). Защо проверяващият екип е ограничил проверката си само в рамките на специализираните прегледи по диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ по пакети "кардиология", "неврология" и "ендокринология", е въпрос, който не се обхваща от предмета на настоящето дело, поради което не следва да бъде обсъждан (и правилно не е бил обсъждан от АССГ). Вярно е, че редакцията на заповед № РД-18-799 от 19.06.2007 г. търпи критика от гледна точка на критерия "експресивност на изказа и яснота". Но експресивността на съдържанието на една административна заповед не е елемент от нейния фактически състав, поради което не може да бъде обсъждана от съда при провеждания съдебен контрол. Достатъчно е съдържанието на заповедта да позволява преценка дали тя е в съответствие с целта на закона. 4. Проверката, направена от Административен съд - София-град, за квалификацията на лекарите - контрольори е била излишна и недопустима. Достатъчно за законосъобразността на извършените от тях действия е да са назначени на длъжност лекар-контрольор и да спазили изискванията на приетата от НЗОК Методика за контрол. 5. Медицинската помощ по чл. 45, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), за която НЗОК заплаща, е определена като основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, чието съдържание се определя с наредба от министъра на здравеопазването (чл. 45, ал. 2 ЗЗО) . Тази наредба е Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Приложение № 9 към тази наредба определя пакета медицинския дейности при диспансеризирани пациенти над 18 години. Лицата с повишен здравен риск или със заболявания подлежат на диспансеризация - чл. 30, ал. 2 от Закона за здравето (ЗЗ). Условията, редът и финансирането за диспансеризацията, както и списъкът на заболяванията, при които се извършва диспансеризация, се определят с наредба на министъра на здравеопазването - чл. 30, ал. 3 ЗЗ . Тази наредба е вече цитираната по-горе Наредба № 39 от 16.11.2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и по-точно нейният раздел III "Диспансеризация" . Тя съдържа списък на заболяванията, при които се извършва диспансеризация - това са приложения № 4 и 5, но не съдържа списък на медицинските дейности, които се осъществяват по отношение на диспансеризираните ЗЗОЛ. Причината за това е, че нито държавата, нито министърът на здравеопазването заплащат тези дейности. Затова и по силата на правилата: а) че този, който плаща за нещо, определя неговия обем и б) че този, който трябва да извърши нещо срещу заплащане, е свободен да прецени дали предлаганото му заплащане съответства на очакванията му за справедливо възнаграждение (заплащане), министърът на здравеопазването с разпоредбата на чл. 12, ал. 7 от Наредба № 39 е делегирал на НЗОК и Българския лекарски съюз (БЛС) правомощието да определят честотата и обемът на дейностите по диспансеризация, за които НЗОК заплаща. Този обем за лицата над 18 години НЗОК и БЛС са определили с Приложение № 9 "Пакет дейности и изследвания на ЗЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от лекар - специалист, които НЗОК заплаща" към НРД 2006 в рамките на основния пакет по Наредба № 40. Сравнението на двете приложения с № 9 - Приложение № 9 "Пакет дейности и изследвания на ЗЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от лекар - специалист, които НЗОК заплаща" към НРД 2006 и Приложение № 9 "Пакет дейности при диспансеризирани пациенти над 18 години" към Наредба № 40 от 24.11.2004 г. - показва, че обемът на медицинските дейности, които НЗОК и БЛС са договорили за изпълнение по отношение на диспансеризирани ЗЗОЛ, е значително по-малък от максималния обем на дейностите по отношение на диспансеризирани ЗЗОЛ от основния пакет медицинска помощ, гарантиран от бюджета на НЗОК. За илюстрация на казаното нека вземем като пример данните при първото ЗЗОЛ, посочено в процесния медицински протокол М-349 от 19.06.2007 г. - това е лицето, посочено в т. I. Б. 1, което е диспансеризирано с основна диагноза "Болест на Паркинсон" с код по МКБ G 20. За това заболяване по този МКБ код Приложение № 9 "Пакет дейности при диспансеризирани пациенти над 18 години" към Наредба № 40 от 24.11.2004 г. предвижда до 4 прегледи годишно при диспансеризиращия лекар. В Приложение № 9 "Пакет дейности и изследвания на ЗЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от лекар - специалист, които НЗОК заплаща" към НРД 2006 обаче са предвидени 2 такива прегледа - т. е. в рамките "до 4" по приложение № 9 към Наредба № 40, но по-малко от максималния брой 4 прегледи. За посоченото заболяване (с МКБ код G 20) в приложение № 9 към Наредба № 40 са предвидени множество изследвания - хематологични и цитологични; клинико-химични; на урина (основна програма); електромиография; КАТ; ЯМР; ЕЕГ. В приложение № 9 към НРД 2006 графата "Необходими изследвания за една година" е празна, т. е. за това заболяване НЗОК не заплаща изследвания. В приложение № 9 към Наредба № 40 за това заболяване са предвидени до 3 консултации годишно с психиатър. В приложение № 9 към НРД 2006 тези консултации са фиксирани на 2 (а в приложение № 9 към решение РД-УС-04-12 от 02.02.2007 г. на УС на НЗОК е предвидена само 1 такава консултация). Разгледаният пример илюстрира следния извод: Вярно е, че чл. 132, ал. 1 НРД 2006 гласи така: "Максималният обем, видът и честотата на дейностите по диспансеризацията са посочени в приложение № 9 в съответствие с Наредба № 40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. " Но тук изразът "максималният обем" означава максимален обем на дейности по диспансеризацията, за които НЗОК приема (може да си позволи) да заплаща, а съвсем не означава максимален, в смисъл на пределен, обем дейности по диспансеризацията, които могат да бъдат извършени и който обем по преценка на диспансеризиращия лекар може да не бъде достигнат, ако състоянието на диспансеризираното лице позволява (каквото тълкуване на израза "максимален обем" прави касационния жалбоподател). Този е максималният обем дейности, които НЗОК може да заплати, но за сметка на това пък той е задължителен. Този извод за задължителност на описаните в приложение № 9 дейности по диспансеризацията следва от разпоредбата на чл. 146, ал. 2 НРД 2006 , според която НЗОК заплаща по елементите по ал. 1 (а диспансерното наблюдение е т. 6 от тази ал. 1), когато са изпълнени всички изисквани медицински дейности съгласно съответните приложения. По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е неоснователна, а оспореното с нея съдебно решение е правилно и следва да бъде оставено в сила. Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,