Решение № 12517 от 20.11.2024 г. на ВАС по адм. д. № 2281/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Бургас, чрез процесуалния представител главен юрисконсулт Р. Пейкова против Решение 1141/20.11.2023 г., постановено по адм. дело 1516/2023 г. по описа на Административен съд - Бургас. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. /НРД за МД за 2020-2022 г./, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ Лайф Хоспитал ЕООД, изразява становище за неоснователност на същата. Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и против подлежащ на касационен контрол съдебен акт, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество, на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК е неоснователна. С обжалваното решение Административен съд - Бургас е отменил писмена покана РД-25-8574/25.07.2023 г. с изх. 29-02-999/26.07.2023 г. на заместник-директор на РЗОК Бургас и е присъдил разноски. Съдът е приел, че при липсата на констатирани нарушения при лечението по двете хоспитализации по една и съща КП, органът неправилно е обвързал преценката за основателност на получените за лечението суми с поредността на хоспитализацията /по първия случай/. По втория случай е приел, че тъй като по отношение на един пациент са били извършени две лечения в рамките на 30 дни в две лечебни заведения, като не е изложил мотиви защо приема, че лечението е комплексно и че е налице връзка между двете заболявания, както и кое от тях счита за основно и кое за придружаващо, административният орган е достигнал до неправилен извод. И в двата случая съдът е обосновал незаконосъобразност на административния акт, като постановен при нарушение на материалноправните разпоредби чл. 146, т. 4 от АПК. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че със Заповед РД-25-857/19.06.2023г. на заместник-директора на РЗОК - Бургас е разпоредено извършването на проверка на МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД. Съставен е протокол 792/29.06.2023г., в който е отразено, че по т.4.1. се касае за двукратно хоспитализиране на пациент в рамките на 30- дневен срок по КП 48, като първата хоспитализация е била в периода 31.03.2023г. - 05.04.2023г. в УМБАЛ Бургас ЕАД, а втората е била в периода 05.05.2023г. - 10.05.2023г. в лечебното заведение на жалбоподателя МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД. Посочено е, че не са установени нарушения. Втората констатация по т.4.2. касае проведено лечение на пациент, хоспитализиран от 01.05.2023г. до 03.05.2023г. по КП 197 Консервативно лечение при остри коремни заболявания с окончателна диагноза Стенозис пилори декомпенсата. Нео Вентрикули. Същият пациент е бил хоспитализиран отново на 04.05.2023г. до 13.05.2023г. по КП 171 Оперативни процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години, с окончателна диагноза Сана атриум на пилора T3N2M0. Отбелязано е от проверяващите, че в този случай се касае за една хоспитализация в периода 01.05.2023г. - 13.05.2023 г., отчетена по две клинични пътеки, като в този период няма ден, в който пациентът да не е бил хоспитализиран в лечебното заведение. Подадено е писмено становище от лечебното заведение, получено в РЗОК - Бургас с вх. 29-02-877/03.07.2023г., с което е оспорено наличието на допуснати нарушения и поискано изпращането на спора за разглеждане от арбитражна комисия /АК/. До Районната колегия на БЛС е изпратено съобщение видно от приложеното известие за доставяне, но няма данни колегията да е процедирала по искането. Съставен е протокол за неоснователно получени суми 793/ 29.06.2023г., видно от който, за нарушението по т.4.1. е посочено, че на лечебното заведение неоснователно е платена сума за хоспитализация на стойност 1512лв., а за нарушението по т.4.2. е посочено, че на лечебното заведение неоснователно е платена сума за хоспитализация по КП 197 на стойност 939,60лв. Лечебното заведение е подало възражение с вх. 29-02-878/03.07.2023г. против протокола за неоснователно получени суми. По възражението на жалбоподателя е изготвено становище с изх. 02/259-168/12.07.2023г. от началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК Бургас, видно от което възражението е счетено за неоснователно. На основание съставения Протокол 792/29.06.202Зг. е издадена Писмена покана РД-25-574/25.07.2023г., изх. 29-02-999/26.07.202Зг. на заместник-директора на РЗОК Бургас, упълномощен със Заповед РД-09-44/22.07.2023г., с която на основание чл.76а, ал.2 от Закон за здравното осигуряване /ЗЗО/ на МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД е поканена да възстанови неоснователно получена сума в размер на 2451,60лв. В процесната покана не са изложени мотиви защо органът приема, че следва да се възстанови сумата за лечението при втората хоспитализация, а не по първата. При съобразяване на съдебната практика в сходни случаи, административният съд правилно е отменил писмената покана изцяло. Съгласно чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за Медицински дейности /НРД за МД/ 2020-2022 г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Правната норма изисква да не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравноосигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. В случая причините, наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ в друга болница преди изтичане на срок от 30 дни от дехоспитализацията, не са изследвани. Неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона е обосновало извода на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на издадената писмена покана по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. След като при проверка на болницата, извършила първата хоспитализация, не са установени нарушения, както и не е представен по административната преписка протокол, установяващ извършвана ли е изобщо проверка в първото ЛЗ, не е налице условието по чл. 76а от Закона за здравното осигуряване за възстановяване на получени суми за проведено и отчетено болнично лечение по конкретната история на заболяване. При преценка критериите за хоспитализация и дехоспитализация, съдът правилно и обосновано е мотивирал правен извод, че няма нормативно основание да се приеме по презумпция, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му основателността на получените за лечението суми, заплатени на лечебното заведение, е обвързана с поредността на хоспитализацията. Относно нарушението по т.4.2.: За да се извърши комплексно лечение по смисъла на чл. 350 от НРД за МД 2020-2022, следва да бъде установена необходимост от такова. В хода на административната проверка и пред съда не е доказано в случая по коя точно клинична пътека следва да се заплати проведеното лечение и по която да се откаже. Не са разграничени заболяванията като основно и съпътстващо, а в констативния протокол е посочено, че следва да се възстановят сумите, заплатени по клиничните пътеки, лечението по които е прието от проверяващите за такова по основно заболяване, без да са изложени конкретни мотиви. При тези данни касационната инстанция приема за правилни изводите на първоинстанционния съд за липса на законово основание за възстановяване на процесната сума. Като е отменил оспорения пред него индивидуален административен акт, Административен съд Бургас е постановил правилно съдебно решение, което при липсата на касационни основания за отмяната му следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, претенцията за присъждане на разноски от ответника следва да бъде уважена в доказан размер от 600,00 лева, представляваща адвокатско възнаграждение за касационната инстанция съгласно представения договор за правна защита и съдействие. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,