Решение № 9171 от 24.7.2024 г. на ВАС по адм. д. № 373/2024 г.

Образувано е по касационна жалба на Управител НЗОК срещу Решение 2053 от 17.11.2023 г., постановено по адм. дело 2021/2022 г. по описа на Административен съд Пловдив. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния и процесуалния закони, и необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Свети Георги" ЕАД, със седалище и адрес на управление гр. Пловдив, бул. "Пещерско шосе" 66 срещу Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-25ПП-246/12.07.2022г. на Управителя. Претендира разноски. Ответникът УБМАЛ "Свети Георги" ЕАД оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и. Претендира разноски. Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК. Разгледана по същество за неоснователна. За да отмени издадената от касационния жалбоподател писмена покана, първостепенният съд е приел, че органът в нарушение на съществени процесуални правила тези на чл.76а ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е издал писмената покана срещу изпълнителя на болнична медицинска помощ. Настоящият касационен състав намира крайния извод на съда за законосъобразен. Не е спорно, че между УБМАЛ "Свети Георги"ЕАД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури 161331/25.02. 2020 г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки по Приложение 17 "Клинични пътеки" на НРД за МД 2020-2022 г. Със Заповед РД-25-290/11.05.2022 г., изменена със Заповед РД-25-304/18.05.2022 г., на Управител НЗОК, издадена на основание чл. 72, ал. 2 и ал.6 от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД МД 2020 2022 г., е наредено извършването на тематична планова проверка на УБМАЛ "Свети Георги"ЕАД. За резултатите от извършената проверка е бил съставен Протокол РД-25-304-1/02.06.2022 г., както и Протокол за неоснователно получени суми РД-25-304-3/02.06.2022г., съдържащ фактическите констатации на контрольорите, като в последния са посечени три случая(ЗОЛ П. Н., ЗОЛ Е. П. и ЗОЛ Г. Н.) на лица, лекувани в Отделение по Кардиохирургия, за които са установени двукратни техни хоспитализации по една и съща клинична пътека(КП) в рамките на по-малко от 30 дни. В тази връзка е прието от издателя на поканата, че не е спазен нормативно определения срок между две хоспитализации и не са спазени изискванията на чл.357 ал.1, във вр. с чл.351 ал.1 и чл.352 ал.1,т.5 от НРД за МД за 2020 2022г. От страна на административния съдия е прието, че тези констатации са безспорно и правилно установени, но в хода на развитие на производството по издаване на писмената покана, органът е допуснал съществено несъобразяване с посочената в ЗЗО правна рамка на производството. Настоящият състав на касационната инстанция намира, че основанието, послужило за отмяна на писмената покана от първостепенния съд, не може да се сподели. Действително новелата на чл.76а ал.2 ЗЗО изисква в едно такова производство и след съставяне на протокола за неоснователно получени суми, да се предостави възможност на лицето обект на проверката, да представи писмено възражение пред Управителя на НЗОК в 7-дневен срок от връчването му. В следващата ал.3 е посочено, че писмената покана се издава след изтичане на срока за възражение по ал. 2. В настоящият казус в самата писмена покана е отразено, че двата протокола са връчени на лицето на 17.03.2022г., което обаче е очевидно невъзможно, след като самото начало на проверката е поставено едва на 11.05.2022г. Въпреки тази очевидна фактологическа неточност(грешка) в първото по делото о.с.з., проведено на 13.09.2022г. първоинстанционният съд е приел за безспорно, че връчването на документите(т.е. и на протоколите) е извършено по електронен път. За да обоснове незаконосъобразността на акта, административният съдия е приел, че въпреки приетото за безспорно, не се установява, в крайна сметка, кога точно е извършено връчването по електронен път, за да се прецени дали е спазено изискването на чл.76а ал.3 ЗЗО за издаване на писмената покана след изтичане на 7-дневния срок за възражение, тъй като такова в крайна сметка не е било подадено. По този конкретен въпрос касационният съд намира, че действително това конкретно обстоятелство не е било установено по делото, вкл. не е било закрепено като безспорно, т.е. ненуждаещо се от доказване. Въпреки това обаче установяването му е без съществено значение, тъй като несъобразяването на органа с него не може да се приеме за особено съществено нарушение на производството по издаване на акта. От една страна тук следва да се държи сметка, че това производство не е санкционно, т.е. с него не се налагат наказания за извършени от изпълнителя нарушения на ЗЗО и действащия НРД. От друга страна изпълнителят в крайна сметка е бил запознат с установеното при проверката, вкл. и с двата протокола и с оглед на това е имал възможност да прояви съответната активност в защита на правата си. В случая всички факти и обстоятелства, въз основа на които органът е направил фактическите си и правни изводи, са били предоставени на УБМАЛ "Свети Георги"ЕАД и болничното заведение е взело становище по тях в настоящото съдебно производство. Следователно, с оглед на фактически осъществяваната функция на чл.76а, ал.2 ЗЗО, нарушението не може да се приеме за съществено, поради което и издаването на писмената покана дори и преди изтичане на срока за възражение, не може да се оцени като допуснато значимо нарушение на процеса, респ. да представлява и самостоятелно основание за отмяна на оспорения акт. Въпреки това обаче писмената покана не е съобразено в достатъчна степен с правно дължимото. Нормата на чл.357 ал.1 от приложимия НРД за МД 2020 2022г. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В трите случая обаче както в поканата, така и в Протокола за неоснователно получени суми, единствената констатация на проверяващия екип, а и на органа е тази, че в рамките на 30 дни от първата хоспитализация е направена нова такава. Липса обаче дължимата проверка, респ. и изложени мотиви в акта, за извършени конкретни нарушения от страна на изпълнителя на медицинска помощ, а само е възпроизведена (преписана) част от информацията от медицинската документация. В случаи като този проверката на логически постериус на вече установеното повторно хоспитализиране, респ. в нея са дължат от органа конкретни мотиви кои от случаите и по какви причини не следва да бъдат заплатени. В ЗЗО, а и в НРД, не е посочено, че не са заплаща втората хоспитализация, а е посочена изискуема се проверка, която да установи поради какви причини се е наложило толкова скоростното ново приемане на трите ЗОЛ и то по същата КП. Това имплицитно насочва към извършване на проверка за спазване на индикациите за хоспитализация, респ. медицинските критерии за дехоспитализация, а също така спазването на диагностично-лечебния алгоритъм при всеки един от случаите, за да се прецени в кои от тях изпълнителят не е съобразил поведението си с предписаното от НРД за МД, респ. с посоченото за съответната КП, за да не му се плати именно по този прием. Всъщност от изслушаната и приета по делото СМЕ с в.л. д-р Димитров много ясно се установява, че ако проверяващият екип бе извършил в необходимия обем тази проверка, то щеше да установи, че и в трите случая ЗОЛ са хоспитализирани повторно по същите КП, по които в рамките на по-малко от 30 дни са били приети преди това, но всъщност е следвало да бъдат приети по други КП. Или, при безспорно установена нужда от хоспитализации и то в спешен порядък, е констатирано неспазване на индикациите за повторното им приемане по КП 116, респ. по КП 119. Тези установявания в хода на съдебното дирене обаче липсват във фактическите и правни основания за издаване на акта на Управител НЗОК по см. на чл.59 ал.2,т.4 АПК. Или неизлагането на мотиви относно горното е довело до съществена непълнота на административния акт, което може да бъде приравнено на пълната им липса. Неизпълнението на предписаното чл.35 и чл.36 от АПК е довело до съществени нарушения на административнопроизводствените правила при постановяване на акта и от там и до неправилно прилагане на материалноправните разпоредби към фактите и обстоятелствата по трите случая. Административният орган е следвало да изпълни вмененото му задължение да извърши проверка относно спазването на лечебния алгоритъм на съответната КП и при двете хоспитализации на здравноосигурените лица, съобразно чл.357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кои от случаите са допуснати несъобразявания от страна на изпълнителя на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето и НРД за МД 2020 2022г. при лечението на трите ЗОЛ в отделението по Кардиохирургия, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по съответната КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациентите, довело и до заплащане на визираните в поканата суми без основание. Неточно е възстановяването на сумата да се обосновава изцяло и само с времевия критерий на хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаването и(така напр. Решение 6262 от 22.05.2024 г. на ВАС по адм. д. 6971/2023 г., VI о., Решение 5937 от 16.06.2022 г. по адм. д. 12336/2021г. на ВАС, VІ-то отд.). От друга страна и с оглед вече посоченото обстоятелство, че производството не е санкционно, то установяванията в хода на съдебното дирене не могат да заместят очевидния дефицит в разглеждания аспект в административното решение на ответника, след като съдът не е инстанция по същество. Консеквентно това обосновава и извода на настоящия състав на касационната инстанция да приеме, че не са налице сочените в касационната жалба отменителни основания на чл. 209, т. 3 АПК. Обжалваното решение е правилно, поради което следва да се остави в сила. По разноските. С оглед изхода, разноски са дължат на УБМАЛ "Свети Георги"ЕАД, които се констатираха да са в размер на 1 000 лева, които следва НЗОК да бъде осъдена да заплати на тази страна. По изложените съображения и на основание чл.221 ал.2 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,