Решение № 5945 от 16.6.2022 г. на ВАС, VI о.

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, чрез юрисконсулт Л. Гаджева срещу решение 812 от 05.11.2021 г. по адм. дело 1240/2020 г. на Административен съд Пазарджик, с която е отменена по жалба на МБАЛ "Уни-Хоспитал" ООД писмена покана РД-25ПП-206/13.10.2020 г. на управителя на НЗОК за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер на 5 978,00 лева. Развитите съображения за неправилност на атакувания съдебен акт са относими към отменителните основания по чл. 209, т. 3 от АПК нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Исканията са за отмяна на решението. Претендира се присъждането на разноски. Ответникът - МБАЛ "Уни-Хоспитал" ООД не изразява становище по касационната жалба в законоустановения срок. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за които оспореното с нея решение е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество е основателна по следните съображения: Процесната писмена покана е издадена по повод извършена проверка, назначена със заповед РД-25-243/02.07.2020 г. на управителя на НЗОК от 06.07.2020 г. до 10.07.2020 г. на лечебното заведение МБАЛ Уни Хоспитал ООД, относно контрол по изпълнение на договорения пакет за болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на Национален рамков договор за Медицински дейности /НРД за МД/ 2020 2022 г. по договор 13/РД-29-411/05.03.2020 г. За резултатите от проверката е съставен Протокол РД-25-243-1/15.07.2020 г. като е констатирано, че е са били получени суми без правно основание, за което е издаден протокол за неоснователно получени такива. В него е посочено, че по отношение контрола по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на БМП в съответствие с НРД за МД 2020 2022 г. не са били спазени условията по чл. 30, т. 1 и т. 2 и чл. 292, т. 8 във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020 2022 г. във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от Закон за здравното осигуряване /ЗЗО/ при следните случаи: ИЗ 4121/2020 на А. Иванова с дата на раждане: [дата]., изписана на 26.03.2020 г., майка Н. Асенова - по Клинична пътека /КП/ [заличен текст]. От медицинската документация е станало ясно, че при направена Пълна кръвна картина /ПКК/ детето е дехоспитализирано със [заличен текст] при референтни стойности на изследващата лаборатория от 3.50 до 10.50 G/L. ИЗ 4509/2020 г. на Д. Лалов с дата на раждане: [дата]., изписан на 05.04.2020 г., майка М. Лалова - по КП [заличен текст]. При преглед на ПКК детето е дехоспитализирано със [заличен текст] при референтни стойности на изследващата лаборатория от 3.50 до 10.50 G/L. ИЗ 5197/2020 г. на Ц. Димитрова с дата на раждане: [дата]., изписана на 22.04.2020 г., майка С. Цекова - по КП [заличен текст]. От КПП е било видно, че детето е дехоспитализирано със [заличен текст] при референтни стойности на изследващата лаборатория от 3.50 до 10.50 G/L. ИЗ 3348/2020 на И. Тишков с дата на раждане: [дата]., изписан на 10.03.2020 г., майка Е. Арбалиева - по КП [заличен текст]. ПКК е показала, че детето е дехоспитализирано със [заличен текст] при референтни стойности на изследващата лаборатория от 3.50 до 10.50 G/L. ИЗ 3471/2020 на Т. Палашева с дата на раждане: [дата]., изписана на 16.03.2020 г., майка И. Палашева по КП [заличен текст]. От медицинската документация е станало ясно, че при направена ПКК детето е дехоспитализирано със [заличен текст] при референтни стойности на изследващата лаборатория от 3.50 до 10.50 G/L. ИЗ 6709/2020 на М. Делев с дата на раждане: [дата]., изписан на 28.05.2020 г., майка Д. Цонкова по КП [заличен текст]. Детето е дехоспитализирано със [заличен текст] при референтни стойности на изследващата лаборатория от 3.50 до 10.50 G/L. Решението е валидно, допустимо, но неправилно. По силата на чл. 280 НРД за МД 2020 2022г., изпълнителят на болнична медицинска помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури. Съгласно легалната дефиниция, установена в чл.288, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., клиничната пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. В нормата на чл. 292, т.8 от НРД за МД 2020 2022г. дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. Съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ /БМП/ за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена такава. Нормата на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че в случай на КП, АПр и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр. и АПр. Заплатената МД, която не е изпълнена в съответствие с диагностично - лечебния алгоритъм, се явява недължимо платена или получени средства са без правно основание. За да се приеме, че по всяка ИЗ се дължи сума в за проведено лечение по КП 7 и 9, следва да бъде установено, че изпълнителят на УМБАЛ Уни Хоспитал ООД в процеса на лечение е спазил всички изисквания, регламентирани в НРД МД 2020-2022 г. Завишените левкоцити са индикация за възпалителен процес. Референтните стойности на изследващата лаборатория са били от 3.50 до 10.50 G/L. При всяко от шестте деца е налице завишаване на стойностите над нормалните цитирани граници, като те са били изписани и същото представлява неспазване на критерия за дехоспитализация, заложен в текста на чл. 292, т. 8 от НРД за МД 2020 2022 г. В разглежданите случаи не са представени категорични доказателства установяващи завършването на клиничната пътека при пълно съответствие с относимата нормативна база от лечебното заведение. Наличието на възпалителен процес е видно и от поставената диагноза [диагноза] на новородените, посочени в т. 1 и т. 5 от ПП. На следващо място във възражението си, лечебното заведение е посочил, че е налице установена [заличен текст] при шестте бебета, за което е било предприето лечение. Анализирайки поотделно и в тяхната съвкупност приетите в хода на делото доказателства, по безспорен начин се установява законосъобразността на издадения от управителя на НЗОК индивидуален административен акт. Като е отменил по жалба на МБАЛ "Уни-Хоспитал" ООД писмена покана РД-25ПП-206/13.10.2020 г. на управителя на НЗОК за възстановяване на неоснователно получени суми, Административен съд Пазарджик е постановил неправилно решение поради нарушение на материалния закон отменително основание по чл. 209, т. 3, предл. 1 от АПК. Първоинстанционният съдебен акт следва да бъде отменен, а жалбата на МБАЛ "Уни-Хоспитал" ООД да бъде отхвърлена срещу издадения административен акт. С оглед изхода на спора, акцесорната претенция за присъждане на разноски от страна на касационният жалбоподател е основателна в общ размер на 400,00 /четиристотин/ лева, а именно - 200,00 лева за държавна такса, както и за юрисконсултско възнаграждение за двете инстанции в общ размер на 200,00 лева, по 100 лева за всяка на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК вр. с чл. 37 от ЗПП вр. с чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,