Решение № 12159 от 10.11.2016 г. на ВАС по адм. д. № 14076/2015 г.

Решение № 12159 от 10.11.2016 г. на ВАС по адм. д. № 14076/2015 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ "Р. А." АД - гр. П., представлявано от изпълнителния директор д-р В. Д., против решение № 374/10.11.2015 г., постановено по адм. дело № 417/2015 г. по описа на Административен съд гр. П., с което е отхвърлена жалбата на дружеството против писмена покана изх. № 29-02-1432211001-272/14.08.2015 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ гр. П. за възстановяване на неоснователно получени суми. Касаторът поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в касационната жалба моли решението да бъде отменено, а вместо него постановено друго, с което да бъде отменен оспорения административен акт. Ответникът по касационната жалба - директорът на Районната здравноосигурителна каса - гр. П., не е изразил становище. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение на Административен съд гр. П. е отхвърлена жалбата на МБАЛ "Р. А." АД - гр. П. против писмена покана изх. № 29-02-1432211001-272/14.08.2015 г. на директора на РЗОК - гр. П. за възстановяване на сумата 729,10 лв., представляваща сума, получена без правно основание по конкретен случай - история на заболяването /ИЗ/ № 3561 по клинична пътека /КП/ № 183. За да постанови това решение съдът е приел, че в случая изпълнителят е нарушил задълженията си за провеждане и оказване на болнична помощ на пациент, чието лечение се извършва по КП, като не е провел лечение на придружаващо заболяване, нито е установил липсата или наличието на такова. Изведен е извод, че в чл. 8 от Приложение № 2Б е заложен принцип за комплексно лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване, дори придружаващото да е установено по време на престоя, както и ако настъпят усложнения. За периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Приложената клинична пътека, в условията на чл. 8 от Приложение № 2Б, подлежи на плащане от НЗОК само ако по отношение на конкретен хоспитализиран пациент е приложено комплексно лечение и клиничната пътека е изцяло реализирана, което в случая не е осъществено. Така постановеното решение е правилно. От доказателствата по делото се установява, че въз основа на заповед № РД-09-361/15.06.2015 г. на от директора на РЗОК - гр. П. е извършена медицинска проверка на изпълнителя на медицинска помощ МБАЛ "Р. А." АД, изпълнител по договор № 140253/25.02.2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ, с вид и обхват на проверката - пълна медицинска, със задача: контрол по изпълнение на договорения пакет болнична медицинска помощ в лечебното заведение в съответствие с общите и специални условия на НРД МД - 2015 г. /Национален рамков договор за медицински дейности за 2015 г./ и договор № 140253/25.02.2015 г. за 2015 г. За резултатите от проверката е съставен констативен протокол от 23.07.2015 г., както и протокол за неоснователно получени суми № 102/23.07.2015 г., в който е посочена за възстановяване неоснователно получена сума в размер на 714 лв., платена по ИЗ № 3561 за дейности по КП № 183 през месец април 2015 г. Въз основа на този протокол е издадена писмена покана изх. № 29-02-1432211001-272/14.08.2015 г. на директора на РЗОК - гр. П., с която лечебното заведение е поканено за възстанови неоснователно получени суми в размер общо на 729,10 лв., от които 714 лв. главница и 15,10 лв. - лихва към 10.08.2015 г. С писмената покана се претендира възстановяване на сума, изплатена по КП № 183 "Консервативно лечение при остри коремни заболявания" за ИЗ № 3561 с предварителна и окончателна диагноза "Друга и неуточнена чревна непроходимост". Прието е, че при този случай са нарушени условията и реда за оказване на болнична помощ, тъй като при проверката на медицинската документация е установено, че не е провеждано комплексно лечение и наблюдение на придружаващите заболявания и усложнения, по конкретно - при приемане на пациента в болничното заведение по КП № 183, след установени завишени стойности на кръвна захар и СRP, преди дехоспитализация не е извършена консултация с ендокринолог и не е извършен кръвно захарен профил. Направен е извода, че са нарушени изискванията на чл. 8 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване. Жалбоподателят МБАЛ "Р. А." АД - гр. П., касатор в настоящото производство, не оспорва фактическите констатации, които са направени при проверката и са отразени в протокола за неоснователно получени суми и в писмената покана. Този извод се налага както от съдържанието на жалбата пред първата инстанция и на касационната жалба, така и от процесуалното поведение на жалбоподателя, който не е направил доказателствени искания за установяване на факти и обстоятелства, различни от приетите за установени. Оспорват се единствено изводите за наличие на основание за възстановяване на получените суми, като по същество се твърди, че в случая е следвало по аналогия да бъде приложен гражданскоправния институт на неоснователното обогатяване - чл. 55, ал. 1 ЗЗД. От правна страна, съгласно чл. 8 от Приложение 2Б от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване, НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една клинична пътека на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Съгласно чл. 12 Приложение 2Б от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. при КП/КПр/Пр, която не е завършена и индикациите за хоспитализация и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чийто стойност не се включва в цената на КП и КПр. В случая не се спори, че още при хоспитализация на пациента с ИЗ 3561 на 04.04.2015 г. по КП № 183 са установени завишени стойности на кръвна захар и СRP, както и че до дехоспитализацията на 10.04.2015 г. не е извършена консултация с ендокринолог и не е извършен кръвно захарен профил. Според нормата на чл. 8 от Приложение 2Б от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. заплащането от НЗОК за периода на хоспитализация следва да е само по една клинична пътека за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Смисълът на тази регламентация е, както да се гарантира комплексното лечение на пациентите, така и да се избегне злоупотребата с отчитането на клиничните пътеки. В случая при лечението на пациент с ИЗ № 3561 по КП № 183 не е установено наличието или липсата на съпътстващо заболяване и/или усложнения, за което е имало данни в проведените изследвания, нито е проведено лечение на такова заболяване. След като не е изпълнено някое от кумулативните изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека или не са изпълнени условията за дехоспитализация, то е налице нарушение на изискванията за съответната клинична пътека. Предвид съществуващата правна регламентация и фактически констатации, отразени в констативния протокол и писмената покана, установени от събраните при проверката доказателства и неоспорени от жалбоподателя, първоинстанционният съд правилно е достигнал до извода, че клиничната пътека по посоченото ИЗ не е завършена и изпълнителят на болнична помощ дължи връщането на получената сума. Неправилно е твърдението на лечебното заведение изразено в подадената от него касационна жалба, че в случая е следвало по аналогия да бъде приложен гражданскоправния институт на неоснователното обогатяване - чл. 55, ал. 1 ЗЗД. В практиката на Върховния административен съд многократно е обсъждан въпроса относно характера на индивидуалните договори, сключвани между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, като безпротиворечиво се приема, че договорите не са гражданскоправни по своето естество, тъй като не се сключват по взаимно съгласие между равнопоставени лица. С подписването на индивидуалния договор с НЗОК лечебното заведение придобива статут на изпълнител на медицинска помощ на задължително здравноосигурените лица с присъщите на този статут взаимосвързани права и задължения. Създаденото правоотношение между държавен орган, натоварен с властнически правомощия и лечебно заведение със самостоятелен правен статут, се регулира от административното право. Вземанията на НЗОК, произхождащи от извършени без правно основание разходи за медицински дейности поради нарушение на договорното задължение на изпълнителя за спазване на регулативните стандарти, не са частноправни и поради това не подлежат на събиране по граждански ред. Събирането на задълженията към бюджета на НЗОК се извършва чрез издаване на индивидуален административен акт /писмена покана/, който създава задължения за адресата за плащане и едностранно определя способа на изпълнението. Относно материалноправните предпоставки не са приложими по аналогия правилата на чл. 55, ал. 1 ЗЗД, а специалните правила, предвидени в ЗЗО и индивидуалния договор. В чл. 76а, ал. 1 ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. От съдържанието на цитираната разпоредба се налага извода, че за неоснователно получени суми, несвързани с нарушение на закона, следва да се приемат тези, които са получени от изпълнителя на медицинска помощ при превишаване договорените лимити с регулативните стандарти, при отчитане на неизвършени медицински дейности или при съставяне на първични счетоводни документи, които по своята форма и съдържание не могат да докажат извършените медицински дейности. Предвид установеното от фактическа страна в конкретния случай, следва да се приеме, че по посочената в писмената покана ИЗ е налице получаване на суми без основание, тъй като е отчетено завършване на съответната клинична пътека, без да са били извършени дължимите изследвания и евентуално лечение на придружаващо заболяване и/или усложнения, което налага извода, че не е налице завършена клинична пътека. След като за този случай от НЗОК са изплатени съответните средства, то е причинена щета на НЗОК, която следва да бъде възстановена по реда, установен в ЗЗО, НРДМД-2015 г. и индивидуалния договор с изпълнителя на медицинска помощ. Като е достигнал до същите изводи, първоинстанционният съд е постановил правилно решение, което следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора не се възлагат разноски за производството пред касационната инстанция, тъй като не са претендирани от ответната страна. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение