Решение № 15487 от 14.12.2020 г. на ВАС по адм. д. № 8927/2020 г.

Решение № 15487 от 14.12.2020 г. на ВАС по адм. д. № 8927/2020 г., VI о., докладчик съдията Десислава Стоева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76, ал. 3 от Закона за здравето. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса- Бургас, чрез процесуален представител ст. юрисконсулт Е. Йорданова, срещу Решение № 665 от 15.06.2020 г., постановено по адм. дело № 477/2020 г. по описа на Административен съд- Бургас, с което е отменена Заповед за налагане на санкции № РД-25-53 от 24.01.2020 г., издадена от директора на РЗОК- Бургас, с която, на основание чл. 400, ал. 3 и чл. 402, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности 2018 г. на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария" /"УМБАЛ Дева Мария"/ ЕООД, представлявано от д-р Д. Боздукова, са наложени две санкции "финансова неустойка" в размер на 200 лева за всяка, или в общ размер на 400 лева. Касаторът е изложил подробни съображения за неправилно приложение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, които са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на процесното съдебно решение като неправилно и постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли оспорването срещу индивидуалния административен акт. Претендира се присъждане на съдебно- деловодни разноски, вкл. и юрисконсултско възнаграждение. Ответникът – "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД, чрез адв. Е. Кокаларова, в писмен отговор, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира присъждане на съдебни разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и постановено в съответствие с материалния закон. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество, на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. В производството пред Административен съд- Бургас е установена следната фактическа обстановка: Със Заповед № РД- 25- 1700/19.11.2019 г., на осн. чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД МД 2018 г. между НЗОК и БЛС, директорът на РЗОК- гр. Бургас наредил да бъде извършена тематична проверка на "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД по изпълнение на Индивидуален договор № 020903/17.05.2018 г. за оказване на БМП по КП № 021899/17.05.2018 г. за оказване на БМП по КПр и № 021709/17.05.2018 г. за оказване на БМП по АПр, със задача: Контрол относно спазване изискванията на НРД за МД 2018 г. и ЗЗО по жалба, постъпила в РЗОК- Бургас с вх. № 94-01-60/12.11.2019 г. Определени били трима контрольори за извършване на проверката и срок за извършването й. За резултатите от проверката бил съставен Протокол № 1389/6.12.2019 г., като били направени следните констатации: При пролежаването на здравноосигуреното лице Д. Въндева в "УМБАЛ – Дева Мария" ЕООД, хоспитализирана по спешност за периода от 1.11.2019 г. до 4.11.2019 г., с ИЗ № 13386 по КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация", неправомерно било изискано доплащане от лицето. Съгласно фактура № 2000000585/5.11.2019 г. и касов бон от същата дата, пациентката е заплатила общо сумата от 325 лв., от които за извършена компютърна томография на гръден кош с контраст на стойност 290 лв. и ехография на коремни органи на стойност 35 лв. Съгласно журнала за извършени компютърни томографии, изследването е извършено на 2.11.2019 г. Съгласно НРД за МД за 2018 г. НЗОК заплаща за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, медицински процедури и прегледи, необходими за удостоверяване на необходимостта от хоспитализация. Констатирано било нарушение и при документиране на хоспитализацията на ЗОЛ Д. Въндева, тъй като "рентгенов филм или друг носител на рентгенови образи не е прикрепен към ИЗ № 13386 за извършена на 2.11.2019 г. диагностична процедура "Компютърна томография на гръден кош" с контраст, съгласно журнала за извършени компютърни томографии. За обективизиране на проведеното КТ изследване липсва документ в ИЗ, резултатите от него не са интерпретирани от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт "Образна диагностика". " Нарушенията били квалифицирани като такива по чл. 55, ал. 2, т. 3 и т. 7 от ЗЗО, чл. 30, т. 5, във връзка с чл. 337, ал. 1, т. 1 и чл. 343 от НРД за МД за 2018 г. и по чл. 55, ал. 2, т. 3 и т. 5 от ЗЗО, чл. 289, т. 6 от НРД за МД за 2018 г. Становище от лечебното заведение било представено пред контролния орган с вх. № 2902-1186/20.12.2019 г., поради което на 30.12.2019 г., на основание чл. 75, ал. 5 от ЗЗО, директорът на РЗОК-Бургас отправил до председателя на БЛС искане за определяне на членове за арбитражна комисия за разглеждане на възражението. В срока по чл. 75, ал. 6 от ЗЗО, съответната съсловна организация не е посочила свои представители, за участие в арбитражна комисия и такава не е била сформирана. След изтичането на срока по чл. 75, ал. 7 ЗЗО, на 24.01.2020 г., директорът на РЗОК- Бургас издал оспорената заповед, с която на осн. чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, въз основа на фактите, установени с Протокол № 1389/6.12.2019 г., приел за доказани извършените нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 3 и т. 7, чл. 30, т. 5 от НРД за медицинските дейности за 2018 г. и наложил санкция "финансова неустойка" в размер на по 200 лв. Първоинстанционният съд е счел, че по отношение на ЗОЛ Д. Въндева "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД е действала като изпълнител на болнична медицинска помощ- лечение по КП № 29, заплащана от НЗОК, но не е доказано, че в това си качество е изискала от пациентката плащане за медицинска дейност извън предвидената сума, платима от НЗОК. Съдът е приел, че действително в представеното по делото ИЗ на пациентката се намира запис "За преценка за КТ на бял дроб", очевидно изпълнен от лекуващия лекар, но за съда оставало неясно кой е следвало да извърши преценката, ако това не е лекуващият лекар. Освен това нямало доказателства, че "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД е изискало плащане на изследването, така както сочи чл. 30, т. 5 от НРД за МД за 2018 г., ако и да е изискала извършването му. Представените по делото фактура № 2000000585 и касов бон, издадени на 5.11.2019 г., удостоверяват плащане на сумата на юридическо лице, различно от дружеството- жалбоподател, а именно "Медицински център Дева Мария" ЕООД, въпреки че имат едни и същи седалище и адрес на управление, и са представлявани от едно и също физическо лице. По този начин е прието, че плащане на изследването не е било изискано и получено от изпълнителя на болничната помощ. Решението на Административен съд – Бургас е неправилно, тъй като е постановено в нарушение на материалния закон. Неправилна е преценката на съда, че основно значение има фактът на заплащане на услугата на друго юридическо лице. Болничното заведение е санкционирано за това, че здравноосигуреното лице няма право да напуска лечебното заведение докато е хоспитализирано, а още по-малко да му бъдат извършвани изследвания в друго лечебно заведение /"Медицински център Дева Мария" ЕООД/ в този период. По делото не се спори, че компютърната томография е извършена на 2.11.2019 г., т. е. в периода на хоспитализацията Д. Въндева е изследвана в друго лечебно заведение. Съгласно НРД МД 2018 г., НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една клинична пътека на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, медико- диагностични изследвания, медицински процедури и прегледи, необходими за удостоверяване на необходимостта от хоспитализация; медицински дейности по КП, в стойността на които се включват: необходимите за дейността лекарствени продукти, анестетици и контрастни вещества, извън тези в списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г.; услуги, включващи професионални грижи и диетично хранене, предоставени на пациентите по време на тяхната хоспитализация; медицинска експертиза на временната неработоспособност на пациентите. Настоящата инстанция счита, че "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД е извършила извършеното нарушение, тъй като не е предоставено комплексно лечение на ЗОЛ и то е заплатило за изследване, което се заплаща от НЗОК при осъществен в цялост диагностично- лечебен алгоритъм по КП № 29. Всеки един пациент се хоспитализира в лечебно заведение за болнична медицинска помощ с цел осъществяване на комплексно лечение, диагностика и извършване на всички необходими изследвания, като едва след това се дехоспитализира и то при положение, че са настъпили подобрения. Развивайки други съждения, първоинстанционният съд не е преценил вярно фактите по спора и не е приложил точно материалния закон, което се отнася и за второто нарушение. Съгласно диагностично- лечебния алгоритъм на КП № 29 всички медико- диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Това важи и за рентгеновите филми, които следва да се интерпретират от специалист по образна диагностика съгласно медицинския стандарт "Образна диагностика". Предвид разписаното в стандарта, специалистът по образна диагностика диагностицира заболяванията у пациента, подпомага и участва в скрининга, превенцията, планирането на минимално инвазивни интервенции и лечебни процедури под контрол на образни методи, както и в процеса на проследяване на ефекта от проведеното лечение. В този смисъл неприкрепването на образното изследване към ИЗ и липсата на интерпретация на резултатите от компютърната томография от страна на специалист по образна диагностика изпълнява фактическия състав на нарушението по чл. 55, ал. 2, т. 3 и 5 от ЗЗО, чл. 289, т. 6 от НРД МД 2018 г. Приемайки, че не е извършено нарушение, съдът отново е тълкувал превратно фактите по делото и е направил грешен правен извод. По изложените съображения, съдебното решение следва да бъде отменено и вместо него следва да бъде постановено друго, по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена като неоснователна. При този изход на спора, основателна се явява акцесорната претенция на касатора за присъждане на направените съдебно-деловодни разноски за производството пред касационната инстанция. На основание чл. 143, ал. 4 от АПК и чл. 78, ал. 8 от ГПК, във връзка с чл. 37 от Закона за правната помощ, вр. чл. 25, ал. 1 от Наредба за заплащането на правната помощ, ответникът следва да бъде осъден да заплати на касатора сумата от 100 лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение за настоящата инстанция, съобразена с вида и количеството на извършената дейност от процесуалния му представител, както и 200 лева платена държавна такса, или общо 300 лева. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. второ от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,