Решение № 13404 от 10.12.2024 г. на ВАС по адм. д. № 3979/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по две касационни жалби на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Пазарджик, чрез юрисконсулт С. Банкатев и на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ - Пазарджик АД, гр. Пазарджик, чрез адв. А. Шопов против Решение 794/27.02.2024 г., постановено по адм. дело 607/2023 г. по описа на Административен съд Пазарджик. И в двете жалби са наведени са доводи за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на решението в съответната обжалвана част и се претендират разноски. Всяка от страните е представила в законоустановения срок становище за неоснователност на касационната жалба на насрещната страна. Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационните жалби и за правилност на първоинстанционния съдебен акт. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационните жалби за подадени от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК и против подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт, поради което са процесуално допустими. Разгледани по същество, на основанията посочени в тях и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК, жалбите са неоснователни. С решение 794/27.02.2024 г., постановено по адм. дело 607/2023 г., Административен съд Пазарджик е отменил Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 13/РД-25ПП-60 от 15.06.2023 г., издадена от директора на РЗОК - Пазарджик, с която за нарушения на чл. 292, т. 6, б. б и т. 8 от Националния рамков договор за медицинските дейности /НРД за МД/ 2020г. 2022г., на основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020г. 2022 г. и чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, Многопрофилна болница за активно лечение Пазарджик АД е поканена да заплати доброволно неправомерно получени от Касата суми, в частта ѝ по т. I относно ИЗ 1240/2023 г. за сума в размер на 3685.96 лева и е отхвърлил оспорването на Многопрофилна болница за активно лечение Пазарджик АД срещу Писмената покана в останалата й част по т. II относно ИЗ 1328/2023 г., ИЗ 785/2023 г. и ИЗ 1184/2023 г. за сума в размер на 4212 лева, като е присъдил и разноски. Съдът е приел, че административният акт е частично незаконосъобразен, тъй като е постановен в противоречие с материалноправни разпоредби чл. 146, т. 4 от АПК, а в останалата част е правилен. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че между Национална здравна осигурителна каса /НЗОК/ като възложител, и МБАЛ Пазарджик АД, като изпълнител е сключен индивидуален договор 13/РД-29-421 от 27.02.2020 г., съгласно който дружеството се е задължило да оказва на здравноосигурени лица и на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2020 г. медицинска помощ по клинични пътеки: 195 Оперативно лечение на остър перитонит и 219 Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност . Въз основа на заповед РД-24-201 от 21.03.2023 г. на директора на РЗОК - Пазарджик е била извършена проверка на лечебното заведение относно осъществяване на контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за съответствие с общите и специални условия на МРД за МД 2020 г. 2022 г. по индивидуален договор 13/РД-29-421/27.02.2020 г. и контрол по изпълнение на индивидуален договор 13/РД-29-421/27.02.2020 г. по време на хоспитализация на ЗОЛ. В резултат на проверката е бил съставен Протокол за неоснователно получени суми 13/РД-24-201-1 от 04.05.2023 г., както и Протокол за неоснователно получени суми 13/РД-24-201-2 от 04.05.2023 г. В Протокол за неоснователно получени суми 13/РД-24-201-2 от 04.05.2023 г. е отразено, че се дължи възстановяване на суми получени без правно основание съгласно чл. 76а, ал.1 ЗЗО, по договор 13/РД-29- 421/27.02.2020г. за оказване на ВМП както следва: КП 195 Оперативно лечение на остър перитонит . По ИЗ 1240/23 г. е прието, че данните, отразени в обективното състояние не са в подкрепа за [заличен текст]. Окончателната диагноза се поставя след задължителна оперативна интервенция и микробиологично изследване /без задължителен растеж/ и хистологична верификация при отстранен орган или част от него. При проверката на приложената медицинска документацията към ИЗ, свързана с лечението на пациента, не са установени данни, които да са в подкрепа на поставената окончателна диагноза [заличен текст], по отношение на [заличен текст], съгласно изискванията на алгоритъма на лечение на КП 195. КП 219 Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност . По ИЗ 1328/2023 г. на пациента е извършена оперативна интервенция и са му назначени изследвания. От отразените в медицинската документация протокол с резултати от лабораторно изследване от 24.01.2023г. патологични стойности на; Кръвосъсирване - протромбиново време, sec - 15.8 sec, при референтни стойности (12.0 -14.0), урея - 10.03 mmol/L, при референтни стойности (2.5 -6.4), Креатинин - серум - 116.0 pmol/L, при референтни стойности (53 - 115)., е видно, че същите са над референтните стойности на лабораторията извършила изследванията, като в периода на хоспитализация от 24.01.20?23г. - 27.01.2023г. липсват контролни изследвания, не са извършени до края на болничния престой. | По ИЗ 785/23 г. на пациента е извършена оперативна интервенция и са му назначени изследвания. От отразените в медицинската документация резултати от лабораторно изследване от 14.01.2023 стойности на: HGB - 69.0 g/L при референтни стойности (135 - 165), НСТ - 0.228 L/C при референти стойности (0,400-0.500), еритроцити (RBC) - 3.42 10A12/L при референтни стойности (4,50-5.80), MCV - 66.7 fl при референтни стойности (75- 92), МСН - 20.2 pg при референтни стойности (26.5-33.5), МСНС - 303.0 g/1 при референтни стойности (330-375), е установено, че пациентът е с придружаващо заболяване/усложнение - анемичен синдром. В периода на хоспитализация от 14.01.2023 г. - 17.01.2023 г. липсва назначена медикаментозна терапия на пациента за лечение на придружаващо заболяване/усложнение в медицинската документация - ИЗ, температурен лист и лекарствен лист. По време на болничния престой не е проведено лечение на придружаващо заболяване/усложнение, с което не е извършено комплексно лечение на ЗОЛ за периода на хоспитализацията. В предоставената на проверяващия екип медицинска документация и персонална справка от болнична аптека за изписани и отпуснали лекарствени продукти по време на болничен престой на пациента, е установено, че не са назначени, изписвани и отпускани лекарствени продукти за придружаващо заболяване/ усложнение от ЛЗ. По ИЗ 1184/2023 на пациента е извършена оперативна интервенция и са му назначени изследвания. От отразените в медицинската документация резултати от лабораторно изследване в протокол с резултати от лабораторно изследване от 21.01.2023 г. ниски стойности на: HGB -106.0 g/L при референтни стойности (115 - 140), НСТ - 0.316 L/L при референтни стойности (0,350-0.470), MCV -65.8 fl, при референтни стойности (75-92), МСН - 22.2 pg, при референтни стойности (26.5-33.5) е видно, че пациентката е с придружаващо заболяване / усложнение - анемичен синдром. В периода на хоспитализация от 21.01.2023 г. - 24.01.2023 г. липсва назначена медикаментозна терапия на пациента за лечение на придружаващо заболяване / усложнение в медицинската документация - ИЗ, температурен лист и лекарствен лист. По време на болничния престой не е проведено лечение на придружаващо заболяване / усложнение, с което не е извършено комплексно лечение на пациента за периода на хоспитализацията. Извършването на всяка медицинска дейност се удостоверява с документиране в История на заболяването на пациента. В предоставената на проверяващият екип медицинска документация и персонална справка от болнична аптека за изписани и отпуснати лекарствени продукти по време на болничен престой на пациента е установено, че не са назначени, изписвани и отпускани лекарствени продукти за придружаващо заболяване / усложнение от ЛЗ. Прието е било от административния орган, че не са спазени изискванията на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 292, т. 7, във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО относно КП 195 Оперативно лечение при остър перитонит за ИЗ 1240/2023 г. и неспазвания на изискванията на чл. 350, на основание чл. 390, ал. 1 във връзка с чл. 292, т. 6, б. б и т. 8 от НРД за МД за 2020-2022 г. относно КП 219 за ИЗ 1328/2023 г., ИЗ 785/2023 г. и ИЗ 1184/2023 г., като на основание чл. чл. 390, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. и чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, изпълнителят на медицинска помощ МБАЛ Пазарджик АД е бил задължен да възстанови получената без правно основание сума за всеки отделен отчетен случай по конкретната клинична пътека. МБАЛ Пазарджик АД следвало да възстанови получената без правно основание сума в общ размер на 7897.96 лв. Протоколът е бил връчен на неговия адресат, като не било постъпило писмено възражение срещу констатациите в него. Бил е изготвен доклад до директора на РЗОК Пазарджик. В резултат на това е била издадена Писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 13/РД-25ПП-60/15.06.2023 г. от директора на РЗОК Пазарджик, предмет на оспорване пред АС Пазарджик. По делото е била назначена съдебно-медицинска експертиза, която правилно е кредитирана от първоинстанционния съд като обективно, пълно и безпристрастно изготвена, кореспондираща с останалите доказателства по делото. Настоящият съдебен състав намира касационната жалба на директора на РЗОК Пазарджик за неоснователна. Изводите на първоинстанционния съд са правилни и обосновани и са изведени въз основа на прецизната преценка и анализ на събраните по делото доказателства, в това число и на неоспореното компетентно и обективно експертно заключение. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Ал. 2 на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО сочи, че констатациите на финансовите инспектори се отразяват в протокол за неоснователно получени суми, срещу който проверяваното лице има право да представи писмено възражение. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. Основните компоненти на КП са описани в чл. 292 от НРД за МД за 2020-2022 година. Съгласно този текст, клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Според чл. 292, т. 6, б. б от НРД за МД за 2020 2022 г. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация включват задължително диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети. А в т. 8 на чл. 292 от НРД за МД за 2020 2022 е предвидено дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. Правилно е установено от първоинстанционния съд, че в случая са спазени индикациите за хоспитализация и ДЛА, като окончателната диагноза е поставена следоперативно на базата на клинични и параклинични данни и резултата от интраоперативната находка. Несъстоятелни са възраженията на директора на РЗОК Пазарджик, че няма обективни находки, подкрепящи окончателната диагноза и се касае за обикновен апендицит. Вещите лица приемат, че обективното състояние на пациента и записаното в оперативния протокол подкрепят диагнозата остър перитонит. При поставянето на окончателната диагноза, анамнезата, обективното състояние, резултатите от образните изследвания, лабораторните изследвания, интраоперативната находка и хистологичните резултати се разглеждат съвкупно. Поради това за ЗОЛ И. К. с И3 1240/2023 г. се подкрепя диагнозата [заличен текст] . Предвид изложеното правилно първоинстанционният съд е отменил писмената покана за възстановяване на суми получени без правно основание 13/РД-25ПП-60 от 15.06.2023 г., в частта й по т. 1. Касационната жалба, подадена от МБАЛ - Пазарджик АД също е неоснователна. Правилно първоинстанционният съд е приел, че в случая е нарушен диагностично- лечебния алгоритъм, тъй като и по трите случая, касаещи КП 219 е налице отчетено отклонение на резултатите в назначените изследвания на пациентите от съответните референтни стойности. В тези случаи, в структурата на клиничната пътека, раздел II Индикации за хоспитализация и лечение ДЛА е предвидено задължение за изпълнителя на болнична помощ да извърши контролни изследвания до края на болничния престой, което в случая не е сторено. При така установените отклонения в резултатите от назначените изследвания на пациентите спрямо определените референтни стойности е следвало до края на болничния предстой да бъдат назначени контролни изследвания, като в конкретните случаи това не се е случило. Съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП 219, контролни изследвания се извършват до края на болничния престой. Това изискване е задължително според алгоритъма на КП 219 и ако същото не бъде спазено, клиничната пътека се счита за незавършена и съответно не подлежи на заплащане от страна на НЗОК, вземайки предвид разпоредбите на чл. 390, ал. 1 във връзка с чл. 292, т. 6, б. б , т. 8 от НРД за МД 2020-2022 г. Правилно първоинстанционният съд в своето решение е заключил, че посочените отклонения от определените референти стойности, не трябва да са значителни, за да е необходимо да бъдат извършени контролни изследвания. Никъде в ДЛА на КП 219 не се съдържа изискване за значително отклонение, нужно е просто такова да е налице, като и в трите случая същото е установено. Обжалваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, постановен е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби и при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. Не са допуснати процесуални нарушения от категорията на съществени такива. При постановяването на същия са взети предвид относимите за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички релевантни факти от значение за спорното право, като е достигнал до верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон, и като законосъобразно и обосновано следва да бъде оставено в сила. С оглед на изложеното, съдът намира жалбите за неоснователни, а обжалваното решение за правилно и законосъобразно, поради което следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора, разноските следва да бъдат понесени от страните така, както са ги сторили. Мотивиран от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предл. първо АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,