Решение № 8983 от 14.10.2022 г. на ВАС по адм. д. № 1650/2022 г.

Решение № 8983 от 14.10.2022 г. на ВАС по адм. д. № 1650/2022 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса - Кюстендил, чрез процесуален представител М. И. против Решение № 7/13.01.2022 г. на Административен съд Кюстендил, постановено по адм. дело № 283/2021 г., в частта, с която е отменена Заповед за налагане на санкции №РД-20-231-9/10.08.2021 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Кюстендил (РЗОК - Кюстендил), в частта, касаеща нарушения на чл. 280 във връзка с чл. 292, т. 6, б. "а" от НРД за МД за 2020 - 2022 година. Наведените в жалбата възражения, за неправилност на обжалваното решение поради противоречие с материалния закон и необоснованост, са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на процесното решение и присъждане на съдебните разноски. Ответникът – "Специализирани болници за рехабилитация – Национален комплекс" ЕАД, в писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Счита първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е основателна. Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкции № РД-20-231-9/10.08.2021 г., с която на основание чл. 76, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 432, ал. 3 вр. с чл. 413 от НРД за МД за 2020-2022 г. и Решение на Арбитражната комисия № 4-Б-2/2.08.2021 г. - гр. Кюстендил, на Специализирана болница за рехабилитация – Национален комплекс EАД, директорът на РЗОК – Кюстендил, е наложил санкция – "финансова неустойка" в размер на общо 600 лева. Процесната заповед за налагане на санкции на лечебното заведение е издадена в резултат на образувано административно производство за проверка на дейността на болницата и на основание Заповед № РД-20-231/2.07.2021 г. на директора на РЗОК - Кюстендил. Резултатите от нея са обективирани в Протокол № РД-20-231-1/6.07.2021 г. и Протокол № РД-20-231-2/7.07.2021 г. с описани нарушения на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ и за работа с първични медицински документи. Констатациите на длъжностните лица са оспорени от болницата в подадено писмено възражение. Органът, издал процесния административен акт, е приел за неоснователно възражението на изпълнителя на болнична медицинска помощ с вх. № РД- 20-231-4/13.07.2021 г. в частта за констатациите по т. 1 от № РД-20-231-1/06.07.2021 г и т. 1 от Протокол №РД-20-231 -2/7.07.2021 г., като е изложил собствени мотиви. Лечебното заведение е санкционирано по т. I от заповедта, за извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, определени в НРД за МД за 2020-2022 година. Касае се за нарушение на чл. 280 във връзка с чл. 292, т. 6, б. "а" от НРД за МД за 2020-2022 г. и Приложение № 17 към него - в процеса на диагностика и лечение на пациента, изпълнителят - на болнична медицинска помощ не е приложил утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП - не са налице индикации за хоспитализация по КП № 265 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно двигателен апарат". И при двете хоспитализирани ЗОЛ по тази клинична пътека с ИЗ № 1078/2021 и ИЗ № 516/2021 г. има представени ренгенографии, но резултатът от рентгенологичното изследване, интерпретирано от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт "Образна диагностика", не потвърждава наличието на индикации за хоспитализация по КП № 265 и при двете пациентки. Заключението е, че при тях не са налични индикации за хоспитализация по КП № 265. Първоинстанционният административен съд е установил ралевантните за правния спор факти и обстоятелства и въз основа на техния съвкупен анализ е достигнал до извод, че оспорената заповед за налагане на санкции в частта по т. I е незаконосъобразен административен акт. По – конкретно съдът намира, че заповедта за налагане на санкции на лечебното заведение е постановена в противоречие с материалноправни норми на НРД и ЗЗО. Доводите му са, че и при двете пациентки е имало проведени образни изследвания, с описан точно резултат от проведеното образно изследване. Съдът констатира, че никъде в изискванията на КП не се говори за тежест, степен или някакви други критерии на рентгенологичните изменения, нито пък има такова изискване в индикациите за хоспитализация. А отделно от това, самите клинични изяви на дадено заболяване не винаги и не задължително кореспондират с тежестта на позитивните рентгенологични изменения. Съдът заключава, че и за двете ЗОЛ са били налице индикациите за хоспитализация по КП № 265, защото и двете пациентки били изписани с подобрения. Съдът дава вяра в този смисъл на констатациите на Арбитражната комисия, обективирани в приложения по делото Протокол № 4-Б-1/2.08.2021 г. и на показанията на разпитаните по делото свидетели Н., Г. и Ц., които кредитира като ясни и логични. Решението на административния съд в обжалваните части е валидно и допустимо, но неправилно. Видно от текста на чл. 280 от НРД за МД за 2020-2022 г. изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр. Според чл. 288, ал. 1 от същия НРД, клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. В ал. 2 е предвидено, че дейностите и услугите в обхвата на диагностичните, лечебните и рехабилитационните дейности и услуги по време на хоспитализацията съгласно ДЛА на съответната КП се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Основните компоненти на КП са описани в чл. 292 от НРД за МД за 2020-2022 година. Съгласно тази разпоредба клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. В т. 6 на чл. 292 от НРД за МД за 2020 – 2022 е предвидено, че следва да бъдат изпълнени задължително по съответната КП индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация. Според чл. 292, т. 6, б. "а" от НРД за МД за 2020 – 2022 г. индикациите за хоспитализация включват задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. В този смисъл обстоятелството, че и за двете ЗОЛ е имало рентгенологично изследване действително покрива формалното изискване на КП № 265, като в посочения стандарт по Приложение № 17 не е записано, какви точно трябва да са резултатите от образната диагностика. Документът с резултатите от проведените образни изследвания се прикрепя към ИЗ. Следователно той е част от клиничната пътека. Спорът е дали за двете ЗОЛ са били налице индикации за хоспитализация, независимо от резултатите от образната диагностика. Индикациите са абсолютна предпоставка лицето да бъде хоспитализирано, те са обективни данни, свързани с неговото здравословно състояние и в КП № 265 са изчерпателно посочени. Изложените съображения, мотивирали крайния извод на административния съд за наличие на основания за отмяна на оспорената заповед за нарушения по КП № 265 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат" на директора на РЗОК – Кюстендил, са неправилни. В задължение на лечебното заведение и с оглед разпределената му от съда доказателствена тежест в процеса е било да докаже правопораждащите факти, въз основа на които претендира своето накърнено материално право. Съдът е изпълнил задължението си, но ангажираните от ответника по касация писмени и гласни доказателства, вкл. и протокол на Арбитражната комисия, и свидетелски показания, не сочат на безпротиворечив извод, за наличие на изпълнение на индикациите за хоспитализация по КП № 265. Кредитираните от съда части на протокола от заседанието на Арбитражната комисия, касателно мнението на представителите на БЛС, представляват становище на експерти в това им качество и сами по себе си подлежат на доказване, доколкото са само индиция, че не са налице сочените в заповедта за налагане на санкции нарушения, още повече, че и директорът на РЗОК – Кюстендил не им е дал вяра, доколкото поради гласуване с 3: 3 Арбитражната комисия не е стигнала до окончателно решение за ИЗ № 1078/2021 и ИЗ № 516/2021. Свидетелите Н., Ц. и Г. са служители, респ. работят в Специализирана болница за рехабилитация, филиал Кюстендил, поради което и свидетелстват за изгодни за лечебното заведение факти, поради което не доказват по безспорен начин липсата на нарушения на НРД за МД за 2020-2022 година, посочени в т. I от заповедта. Доказването на обективните данни за състоянието на пациентките по ИЗ № 1078/2021 и ИЗ № 516/2021, хоспитализирани по КП № 265, в случая изисква и специални знания, чрез ангажиране на съдебно-медицинска експертиза от страна на лечебното заведение, каквито доказателствени искания не са отправяни от негова страна до съда в хода на съдебното административно производство. Обстоятелството, че в епикризите и на двете ЗОЛ при дехоспитализация е посочено, че те се изписват с подобрения, също не доказва наличието на индикации за хоспитализация, така, както са посочени в КП № 265. Този извод се подкрепя и от обстоятелството, че обективните критерии за дехоспитализация следва да бъдат съпоставени с обективните критерии за хоспитализация и с изискванията на КП, като в този смисъл, освен задължителните в КП критерии за дехоспитализация и всеки патологично променен показател при приемането следва да бъде проследен и стабилизиран в рамките на болничния престой. От данните по делото е видно, че липсва съпоставка и сравнение със състоянието на пациентите при постъпване и при изписване. Ето защо, след като е налице материалноправното основание за налагане на посочените в заповедта санкции – извършено нарушение по чл. 280, във връзка с чл. 292, т. 6, б. "а" от НРД за МД за 2020 – 2022 г., съдът неправилно е отменил обжалвания административен акт в посочените части. Изводът му е и необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК неправилното съдебно решение следва да се отмени. Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба следва да бъде отхвърлена като неоснователна в частта по оспорването на т. I от заповедта за налагане на санкции. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на касатора, на основание чл. 143, ал. 4 от АПК, във връзка с чл. 78, ал. 8 ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, ответникът следва да бъде осъден да заплати на НЗОК разноски в размер на 100 лева за юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция и 200 лева за заплатена държавна такса. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение