Решение № 4903 от 27.04.2020 г. на ВАС по адм. д. № 14409/2019 г.

Решение № 4903 от 27.04.2020 г. на ВАС по адм. д. № 14409/2019 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на управителя на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), подадена чрез пълномощника гл. юрк. Апостолова, против решение № 6369 от 29.10.2019 г. по адм. дело № 4618/2018 г. на Административен съд – София-град, с което е отменено решение № РД-Е-112-48/04.04.2018 г. на същия административен орган, като незаконосъобразно, преписката е изпратена на управителя на НЗОК за ново произнасяне по заявление с вх. № Е112-01-6/23.01.2018 г. на С. Симов, съобразно дадените указания по тълкуването и прилагането на закона в едномесечен срок от влизане в сила на постановения съдебен акт, и НЗОК е осъдена да му заплати разноски в размер на 1476, 14 лв. По съображения, относими към отменителните основания по чл. 209, т. 3 АПК – нарушение на материалния закон и необоснованост, се иска отмяна на първоинстанционния съдебен акт. Касаторът поддържа, че решението на административния съд е постановено в противоречие с материалния закон и не се обосновава от доказателствата по делото, тъй като процедурата по издаване на разрешение за лечение в чужбина, е спазена и не са налице основания за издаване на претендираното разрешение за лечение в чужбина. Моли съдебното решение да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по същество, с който оспореното административно решение да бъде потвърдено. Ответникът – С. Симов от [населено място] - чрез адв. С. Манев, оспорва касационната жалба. Моли решението на административния съд да бъде оставено в сила, както и да му бъдат присъдени разноските пред касационната инстанция. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, като взе предвид изложеното в касационната жалба и данните по делото, констатира следното: Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК и от страна, за която съдебният акт е неблагоприятен, поради което е допустима, разгледана по същество, е неоснователна по следните съображения: С решение № РД-Е-112-48/04.04.2018 г. на управителя на НЗОК, на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО, във връзка с прилагане на чл. 20 от Регламент /ЕО/ № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност, и във връзка с решение на Комисията в ЦУ на НЗОК за разглеждане на искания за издаване на разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване /формуляр S2/, отразено в протокол № 4 Е112-04-48/25.01.2018 г. е отказано издаване на предварително разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване, заплащано от НЗОК /формуляр S2/, на задължително здравноосигуреното по българското законодателство лице – С. Симов с диагноза [диагноза] по негово заявление вх. № Е112-01-6/23.01.2018 г. Подадените документи са били разгледани от комисията в ЦУ на НЗОК, назначена със заповед № РД-18-8/23.01.2017 г. за разглеждане на искания за издаване на разрешение за лечение извън държавата – членка по пребиваване /Комисията/. Комисията и въз основа на решението й, управителят на НЗОК са приели, че следва да се постанови отказ, тъй като не са налице предпоставките за издаване на разрешение за лечение в чужбина - формуляр S2, предвидени в Регламент (ЕО) № 883/2004 г. на ЕП и на Съвета от 29.04.2004 г. Въз основа на изложеното е постановен процесният отказ от финансиране на управителя на НЗОК, отменен с първоинстанционото решение, което е предмет на настоящото съдебно производство. Междувременно, докато трае допълнителното изясняване дали да се разреши финансиране, на Симов е започнато лечение – лекарствена терапия /химиотерапия/ в Университетска болница Тюбинген – Федерална Република Германия /описана подробно в приложена медицинска документация в превод/. Видно от документите по делото, лечението му е трябвало да започне на 23.01.2018 г., а решението на административния орган е постановено на 04.04.2018 г. От разпита на свидетелката Блажева пред първоинстанционния съд се установява, че Симов е правил опит за постъпване в две хематологични клиники в страната, но първата възможна дата и то само за консултации, е била възможна след 10 дни. Решението на Административен съд - София град е валидно и допустимо, а разгледано по същество, правилно, в съответствие с процесуалните правила и материалноправните разпоредби на закона. Правилно е прието, че решението на управителя на НЗОК е немотивирано, постановено при недоизяснена фактическа обстановка /в нарушение на чл. 35 и чл. 36 АПК. Настоящият състав на Върховния административен съд намира, че административният акт, е издаден и в нарушение на изискванията за форма. Независимо, че е в писмена форма и въпреки обема си, решението не съдържа съображения за причините, поради които органът приема, че не са налице основания за издаване на разрешение за лечение извън държавата – членка по пребиваване, предвидени в Регламент (ЕО) № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност. Възпроизвеждането на текста на чл. 20, § 2 от посочения регламент, не представляват мотиви на административния акт. Експертните становища са цитирани, но не са анализирани, поради което изводът на органа, че лечението на пациента може да бъде осъществено в Република България в оправдан от медицинска гледна точка срок е изцяло декларативен. Текущото здравословно състояние на пациента, както и възможностите му за лечение в България и сроковете за това, изобщо не са обсъдени в акта, тъй като представените становища на медицинските специалисти, коментират вече проведено лечение на пациента в клиника във Федерална Република България, изложен е кратък отговор на въпроса, дали същото лечение е могло да се проведе и на територията на държавата – членка по пребиваване, но не съдържа обективна медицинска оценка на здравословното състояние на пациента и на възможностите за лечение в България в подходящ от медицинска гледна точка срок. Заключението на първоинстанционния съд за постановяване на решението на управителя на НЗОК при съществени нарушения на административнопроизводствените правила също следва да бъде споделено. Процедурата пред комисията при ЦУ на НЗОК е проведена формално и по този начин в нарушение на чл. 35 от АПК решението на управителя на НЗОК да откаже издаване на разрешение за лечение на Симов в друга държава – членка на Европейския съюз е постановено без да са изяснени всички факти и обстоятелства от значение за случая. Не е изяснено обективното състояние на пациента и възможностите за лечение на заболяването в България в оправдан от медицинска гледна точка срок, като се има предвид, че независимо от лечението на Симов в Германия, за да излезе в трайна ремисия е показано съчетанието на химиотерапия с провеждане на алогенна трансплантация. Липсва предложен план за комплексно лечение с посочване на необходимите предварителни и последващи терапии, евентуални оперативни интервенции, сроковете за това и болничните заведения, в които такова лечение е могло да бъде извършено. За изясняване на релевантните за делото обстоятелства е назначена и изслушана съдебно-медицинска експертиза, според която, при връщане на пациента в Република България не би могло да се гарантира целеният лечебен резултат и при смяната на болничното заведение сериозно се застрашава живота на болния. Според него, пациентът трябва да е в абсолютно стерилна среда, тъй като индукционното лечение е било свързано с унищожаване на злокачествения клон клетки, е имало опасност от тежки бактерии, микотични и вирусни инфекции и опасност от хеморагия, които можели сериозно да застрашат живота на болния. Експертът посочва, че лекарството Midostraurin няма регистрация в страната (като това лекарство е решаващо за напредъка при лечението на болния), а чрез генерици би се усложнило лечението, но все пак е възможно и в България, като крайният резултат от него обаче не е надежден. В Германия е била приложена индукционна терапия "7+3" и пациентът е бил третиран с Midostraurin, но въпреки това не е постигнал контрол върху заболяването, т. е., показал е резистентност и това е дало основание на лекарите да обсъждат втори етап от лечението му – етапът на алогенната трансплантация. При правилно тълкуване на нормативната уредба и в съответствие с представените доказателства е изводът на първоинстанционния съд за постановяване на административния акт в противоречие с материалния закон. Както се посочи по-горе, решението на административния орган да откаже издаване на предварително разрешение за лечение на С. Симов в друга държава – член на Европейския съюз е в противоречие с изискванията на § 2 на чл. 20 от Регламент № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност и в противоречие с чл. 80ж, ал. 5 и с разпоредбата на чл. 80ж, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Анализът на текстовете разкрива, че разрешението за предварително лечение в друга държава – членка се издава, когато: лечението е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държава – членка, в която пребивава съответното лице и когато здравното обслужване не може да бъде предоставено на територията на Република България в обоснован от медицинска гледна точка срок, въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента към момента на подаване на искането за разрешение. В случая в съответствие с представените доказателства, съдът приема, че решението на административния орган да откаже разрешение е постановено при неправилен извод за отсъствие на втората от изброените предпоставки. Както бе посочено прилаганата терапия на Симов в клиниката в Германия е включвала медикаментът Midostraurin, който според вещото лице е решаващ при лечението на пациента, не е официално регистриран в България и не се прилага от българските лечебни заведения, което обстоятелство също не е отчето от административния орган. Предвид заключението на вещото лице, че лечението на пациента е тежко и изисква да бъде в състояние на асептика, съдът правилно е посочил, че съществените пропуски в това лечебно заведение, отнасящи се до превенцията на вътреболнични инфекции и спазване правилата на антисептика, не би могло да се окаже ефикасно лечение на пациента. Тези данни, представени пред административния орган, не са коментирани нито от националния консултант, нито от административния орган. Административният орган не е изследвал тези обстоятелства в административното производство, и освен, че лечебният процес, който е проведен в Германия, не е бил възможен за провеждане на територията на България, не са установени и сроковете, както и други болнични заведения, в които адекватните за състоянието на пациента и прогнозата за развитие на заболяването процедури и терапии могат да бъдат извършени (епикризи, удостоверения и други писмени документи, издадени от Университетската болница Тюбинген). При тези факти решаващият съд правилно приема, че липсват данни, че лечението на здравноосигуреното лице може да бъде предоставено на територията на Република България в обоснован от медицинска гледна точка срок, съобразно обективната медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването, към момента на подаване на заявлението за издаване на формуляр S2. Обстоятелството на спешност не е било отчетено от административния орган. Видно и от заключението на вещото лице, състоянието на Симов в този етап от заболяването е било спешно заради стойностите на левкоцитите, по малко заради стойностите на тромбоцитите и хемоглобина, като диагнозата остра левкоза задължава да се извършат спешни терапевтични действия за пациента и стациониране в хематологична клиника. Поради това правилно е преценено, че не са налице основания за постановения отказ за предварително разрешение за лечение в друга държава – член на Европейския съюз и издаденото в този смисъл решение е в противоречие с нормативните изисквания. Ето защо като е достигнал до заключение в този смисъл и отменил административния акт, Административен съд – София-град е постановил решение в съответствие с материалния закон и представените доказателства. Поради всичко изложено настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, в тежест на касатора следва да бъдат възложени, поисканите от ответника разноски за настоящата инстанция, които с оглед представените доказателства /договор за правна защита и съдействие от 23.01.2020 г./, представляват заплатено адвокатско възнаграждение в размер на 2000, 00 лева. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,