Решение № 12190 от 12.11.2024 г. на ВАС по адм. д. № 3818/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на Директор на РЗОК - Бургас срещу Решение 1314 от 21.12.2023 г., постановено по адм. д. 355/2023 г. по описа на Административен съд Бургас,в частта му ,с която е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25-16546/08.02.2023 г.. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния и процесуалния закони, и необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата на УБМАЛ "Дева Мария" ЕООД със седалище в гр. Бургас срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25-16546/08.02.2023 г. на същия Директор. Претендира разноски. Ответникът - УБМАЛ "Дева Мария" ЕООД оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето й. Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и в срока по чл. 211, ал. 1 АПК. Разгледана по същество за неоснователна. За да отмени частично издадената от касационния жалбоподател писмена покана, първостепенният съд е приел, че органът неправилно е приложил материалния закон - нормата на чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. Настоящият касационен състав намира този извод за законосъобразен. Фактическата обстановка е правилно установена, а и няма спор за нея между страните. Не е спорно, че между "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК 020903/20.02.2020 г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки по Приложение 17 "Клинични пътеки" на НРДМД за 2020-2022 г. Със Заповед РД-25-1654/21.11.2022 г. на Директора на РЗОК - Бургас, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД МД 2020 - 2022 г., е наредено извършването на тематична проверка на "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД с конкретно посочени задачи. За резултатите от извършената проверка е бил съставен протокол 1427/21.12.2022 г. и протокол 1428 от същата дата, съдържащ фактическите констатации на контрольорите, като в т.23 и т.24 от същите във връзка с контрола по справки от РЗОК-Бургас, относно наличие на дублирани хоспитализации, е установено: по т. 23 от протокола - ЗОЛ с [ЕГН], е хоспитализирана по КП 2 в "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД за периода от 27.09.2022 г. до 02.10.2022 г. с ИЗ 8848 и в периода 29.10.2022-03.11.2022г с ИЗ 9925; по т. 24 - ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирана по КП 2 в "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД от 26.09.2022 г. до 01.10.2022 г. по ИЗ 8823 и в периода от 29.10.2022 г. до 03.11.2022 г. по същата КП. Видно от тези протоколи, че неоснователно платените суми са общо 2 484 лева.Констатирани са и други нарушения,залегнали в последствие и в поканата за възстановяване на неоснователно получени суми,по които първоинстанционния съд се е произнесъл ,като е отхвърлил жалбата на лечебното заведение и в тази част решението му като необжалвано не е предмет на касационен контрол. На основание протокола за неоснователно получени суми е издадена процесната Писмена покана на директора на РЗОК-Бургас, с която е разпоредено възстановяване на неоснователно получена сума в общ размер от 2 484 лева. Преди всичко следва да се посочи, че в новелата на чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г., на която органът се е позовал, за да нареди възстановяването на получените суми, е уредено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесните, административният орган следва да извърши проверки и в лечебното заведение. При тези проверки трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването и, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. В обжалваната покана липсват каквито и да е мотиви защо административният орган е избрал да бъдат възстановени именно сумите по първата хоспитализация. Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби на ЗЗО, ЗЗ и НРДМД за 2020 - 2022 г. навежда на извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. По делото е налице заключение на съдебно медицинска експертиза,прието от първостепенния съд,което е кредитирато като обективно и неоспорено от страните.Видно от същото се установява,че при четирите хоспитализации диагнозата е била индикация за спешна хоспитализация,тъй като диагнозата [заличен текст] е заплаха за живота на родилката или бременната.Грижата за пациента и запазване на здравето му е задължение на лекаря,дори когато се налага извършване на повторна хоспитализация в хипотеза като посочената. Както правилно е посочил първостепенният съд липсват и твърдения от страна на органа за наличие на нарушения или каквито и да е други мотиви. С оглед изложеното не са налице сочените в касационната жалба отменителни основания на чл. 209, т. 3 АПК. Обжалваното решение е правилно, поради което следва да се остави в сила. По разноските. С оглед изхода, разноски са дължат на УБМАЛ "Дева Мария" ЕООД, но липсват по делото доказателства за направени такива пред касационната инстанция, поради което искането не следва да се уважава. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,