Решение № 2201 от 14.02.2011 г. на ВАС по адм. д. № 7599/2010 г.

Решение № 2201 от 14.02.2011 г. на ВАС по адм. д. № 7599/2010 г., VI о., докладчик председателят Светла Петкова Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "Диагностично-консултативен център V - Пловдив" (ДКЦ) ЕООД - гр. Пловдив, представлявано от управителя д-р Калин Христов Калинов, чрез процесуалния му представител адв. Константин Стефанов, против решение № 600 от 23.04.2010 г., постановено по административно дело № 263 от 2010 г. по описа на Административния съд - Пловдив, с което е отхвърлена жалбата на лечебното заведение срещу писмена покана № 16-0694 от 6.01.2010 г. на директора на РЗОК - Пловдив. Наведени са доводи за неправилност на съдебния акт, относими към касационното отменително основание по чл. 209, т. 3, предл. 1 от АПК - нарушение на материалния закон и необоснованост. Иска се отмяна на съдебното решение и на писмената покана. Претендира се и присъждане на направените разноски. Ответникът по касация - директорът на Районна здравноосигурителна каса - Пловдив, не изразява становище по касационната жалба. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в законоустановения 14-дневен преклузивен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Като разгледа касационната жалба на посоченото в нея основание и извърши служебна проверка за валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съобразно чл. 218, ал. 2 АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. Предмет на съдебна проверка за законосъобразност в производството пред Административния съд - Пловдив, по реда на чл. 145 и сл. от АПК, е оспорената от "ДКЦ V - Пловдив" ЕООД писмена покана с изх. № 16-0694 от 6.01.2010 г. на директора на РЗОК - Пловдив, за възстановяване на сумата от 177 713,09 лв., получена без правно основание за периодите: 1.07.2008 - 30.09.2008 г. и 1.10.2008 - 31.12.2008 г., поради надвишаване на регулативните стандарти за третото и четвъртото тримесечие за 2008 г. в частта направления за МН бл. МЗ-НЗОК № 3, МН за ВСД бл. МЗ-НЗОК № 3А и МН за МДД-дейност бл. МЗ-НЗОК № 4, съобразно посочените подробни стойности в поканата. Правното основание е обосновано с нарушение на сключения между страните индивидуален договор № 160694 от 12.02.2008 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от "ДКЦ V - Пловдив" ЕООД, сключен при действието на Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК, и с определените с протокол регулативни стандарти за назначаване на направления с бланка МЗ-НЗОК № 3, 3А и 4 за III и IV тримесечие на 2008 г. За да отхвърли жалбата на лечебното заведение, административният съд е приел, че оспорената пред него писмена покана е издадена от компетентен орган, в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила, точно прилагане на материалноправните разпоредби и в съответствие с целта на закона. Изложил е правилни и обосновани мотиви относно правната допустимост на регулативните стандарти, като въпросът е разрешен с решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Република България. Същото е задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани на основание чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд. Анализирал е основният релевантен факт, че броят на съответните бланки МЗ-НЗОК № 3, 3А и 4 е строго определен от РС за III и IV тримесечие и са заплатени от бюджета на касата, а с превишаването им дружеството е допринесло за причиняване на щета в посочения с писмената покана размер общо на 177 713,09 лева. Съгласно чл. 233, ал. 1 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България 2006 г. в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено от контролните органи на РЗОК, респ. от длъжностни лица на НЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Правното основание, на което е осъществен контролът, са чл. 233, ал. 1 и следващите от НРД 2006 г. и т. 441 от Решение № РД-УС-04-17 на НЗОК от 20.01.2009 г. за определяне на условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска и дентална помощ, реда за сключване на договорите с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 2, 4, 6 и 7 ЗЗО, издадено от управителя на Националната здравноосигурителна каса (обн., ДВ, бр. 8 от 30.01.2009 г.). Следва също да се има предвид, че разпоредбата на чл. 172 от решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса, съгласно която Районната здравноосигурителна каса - Пловдив определя индивидуалните РС на всеки от отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от директора на НЗОК регионални РС за съответното тримесечие, не е прогласена за нищожна с решение на Върховния административен съд - 5-членен състав, № 13623 от 10.12.2008 г. по адм. дело № 10382 от 2008 г. и следователно е задължителна за изпълнителите на медицинска помощ по силата на препращащата ал. 2 на чл. 4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2008 г. За 2008 г. между лечебното заведение - касационен жалбоподател, и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е сключен договор № 160694 от 12.02.2008 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от "ДКЦ V - Пловдив" ЕООД. С чл. 42 и 43 от този договор страните са уговорили условията и правилата, при които изпълнителят на медицинската помощ може да назначава извършване на специализирани медицински дейности (СМД) и медико-диагностични дейности (МДД), по брой или стойност на отделните видове, определени в индивидуалните медицински стандарти за всеки лекар от лечебното заведение изпълнител и общо за изпълнителя, чрез подписан от тях (от възложителя и от изпълнителя на медицинската помощ) протокол за определяне на РС за всяко тримесечие. Съгласно чл. 43 от ИД броят на РС може да се преразпределя между отделните дейности и лекари, може да се надвиши с до 10 %, а за I-III тримесечие допустимото превишение е с допълнителни 15 %, което да се компенсира през следващото тримесечие. Неоснователността на получените от лечебното заведение суми, по повод на които е издадена оспорената писмена покана, е констатирана в резултат на извършена в съответствие със законовите изисквания финансова проверка. Издадена е заповед № II-РД-13-2680 от 17.12.2009 г. на директора на РЗОК - Пловдив, с която е възложено извършването на финансова тематична проверка по изпълнението на индивидуалния договор на жалбоподателя по изпълнение на определения брой специализирани медицински дейности и стойност на медико-диагностични дейности, назначени на ИМП за третото тримесечие (юли, август, септември) и четвъртото тримесечие (октомври, ноември и декември) на 2008 г., като точно и ясно са описани и пределите на тази проверка. За направените констатации е съставен финансов протокол № II-РД-13-2680 от 19.12.2009 г., в който е отразено, че за процесния период са извършени, отчетени и съответно заплатени над определените с РС направления за III тримесечие - за направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение (МЗ-НЗОК № 3) превишението възлиза на 2588 лв., за IV тримесечие - 2128 лева. Общо определеното за III тримесечие на 2008 г. за високоспециализирани дейности ВСД (МЗ-НЗОК № 3А) възлиза на 680 лева, за IV тримесечие - 537 лева. Общо определеното превишение за медико-диагностични дейности МДД (МЗ-НЗОК № 4) за III тримесечие възлиза на 38 757,58 лв., а за IV тримесечие - на 31 699,36 лева. Административният орган е спазил разпоредбите на договора и видно от таблиците към финансовия протокол е приспаднал допустимото завишение от 10 %, както и такова от 15 % за компенсиране през следващо тримесечие. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми № II-РД-13-2680 от 19.12.2009 г., подписан от представители на двете страни, в който е отразена като подлежаща на възстановяване сумата от 177 713,09 лева. Тези протоколи представляват допълнително фактическо основание за издаване на поканата за доброволно изпълнение. Както пред Административния съд - Пловдив, така и пред настоящата инстанция касаторът не оспорва данните, отразени като размер на дължими суми във финансовия протокол и в протокола за неоснователно получени суми. Съдът е обосновал установеното безспорно превишение на определените на "ДКЦ V - Пловдив" ЕООД регулативни стандарти за III и IV тримесечие на 2008 г., което е обусловило правните и фактическите предпоставки за издаването на процесната писмена покана за възстановяване на неоснователно получените суми. Според чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2009 г. всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определя: 1. броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.05.2 и чл. 3, ал. 2 от същия закон; 2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.05.4 и чл. 3, ал. 4 от същия закон. С чл. 4, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2009 г. изрично е упълномощен Управителният съвет на НЗОК да утвърждава ред за прилагане на ал. 1. Става дума за законова делегация, въз основа на която са приети Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ, представляващи приложение № 16 към Решение № РД-УС-04-17 на УС на НЗОК от 20.01.2009 г. Оспореният административен акт - покана за възстановяване на неоснователно получени суми, е издаден на основание чл. 233, ал. 1 от НРД 2006 г., т. е. в хипотеза на получаване на суми без правно основание. В случая процесната сума е получена вследствие на превишаване на определените на здравното заведение регулативни стандарти за консултация или за провеждане на съвместно лечение (МЗ-НЗОК № 3) за медико-диагностична дейност (бланка обр. № 4) и за високоспециализирана дейност (бланка обр. № 3А). Постигнатото съгласие между лечебното заведение и НЗОК в рамките на сключения индивидуален договор определя параметрите и задълженията на всяка от страните във връзка с осъществяваната медицинска дейност. Клаузите на чл. 42 и 43 установяват правилата, в които лечебното заведение може да назначава специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности, финансирани от бюджета на НЗОК. Това означава, че излизането извън тези рамки трябва да бъде за сметка на лечебното заведение, тъй като надвишава медицинските дейности - предмет на договора, които другата страна - НЗОК - е приела да финансира. Касаторът твърди, че за да е основателно искането за възстановяване на средства от изпълнителя към НЗОК, било необходимо категорично да се докаже, че бюджетът на НЗОК за 2008 г. не е разполагал с възможност да заплати извършената СИМП от медицинските специалисти на "ДКЦ V - Пловдив" ЕООД - така представените доводи и оплаквания в касационната жалба са били предмет на обсъждане и в първоинстанционното съдебно решение. Изложените в тази насока мотиви се споделят изцяло от Върховния административен съд. Другите доводи в касационната жалба са основани на становището на касационния жалбоподател, че с въвеждането на регулативни стандарти се нарушава конституционно признатото право на гражданите на безплатна медицинска помощ, респ. правото им да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Нарушава се, според касационния жалбоподател, и принципът за равнопоставеност на задължително здравно осигурените лица (ЗЗОЛ) при ползването на медицинска помощ. Затова регулативните стандарти, според него, имат единствено прогнозен характер и нарушаването им, причинено от обективно съществуваща необходимост да бъдат проведени съответните изследвания на нуждаещите се от тях ЗЗОЛ, не съставлява виновно поведение на изпълнителя на медицинска помощ и не може да бъде основание да се възлагат в негова тежест сумите, изплатени от НЗОК, поради обективно наложилото се превишаване на РС. Така изразеното с касационната жалба становище е изцяло повлияно от мотивите, изложени към решение № 12098 от 4.12.2006 г. по адм. дело № 3696 от 2006 г., с което петчленен състав на Върховния административен съд отмени чл. 167 и други разпоредби на НРД 2006, въвеждащи задължителен характер на регулативните стандарти. С това решение Върховният административен съд изрази неизменно поддържаното от него становище, че посредством регулативните стандарти се ограничава безплатното ползване на медицинско обслужване като основно конституционно право на българските граждани (чл. 52, ал. 1, предл. последно от Конституцията). Но с решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. Конституционният съд на Република България прие, че правото по чл. 52, ал. 1 от Конституцията е от категорията социални права, за които е типично, че не са универсални (отнасящи се до всички граждани) и не се ползват с пряка съдебна защита, поради което трябва да се приеме, че не става дума за право от класически тип. Според Конституционния съд тази част от текста на чл. 52, ал. 1 от Конституцията, който пряко се отнася за безплатната медицинска помощ, гласи така: "гражданите имат право на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон". От този текст Конституционният съд прави следния извод: "Граматичното тълкуване на текста води до извода, че обхватът и обемът трябва да бъдат определени, т. е. не са неограничени. Прилагателното "определен" показва дадено, определена мяра. Ако целта на закона е достъпът до здравните нужди да бъде неограничен, подчиненото изречение "чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности" би било излишно." Същественото в този извод на Конституционния съд е, че обхватът и обемът на безплатното ползване на медицинско обслужване не са неограничени. Няма никаква пречка ИМП да назначи специализирани медицински и медико-диагностични дейности над определения му с индивидуалните регулативни стандарти брой, но това назначаване не може да бъде с определените бланки МЗ-НЗОК № 3 и № 4, чрез които се удостоверява дължимо от НЗОК плащане. В цитираното по-горе решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд не е казано изрично, но имплицитно изразената воля в този акт е, че при изчерпан лимит от медицински направления не се въвежда ограничение на конституционния принцип за достъпност на медицинската помощ при специализираното извънболнично лечение или при осъществяване на медико-диагностични дейности. Оттук и изводът, че при изчерпан лимит от медицински направления ИМП обяснява това на своя пациент (ако той е задължително здравно осигурено лице) и предоставя на неговата свободна воля да реши дали ще се откаже или ще поиска да му бъде направен преглед и консултация със специалист, респ. да бъде извършена необходимата МДД. Заплащането в тези случаи - направление за СМД или МДД при изчерпан от ИМП лимит от медицински направления за тези дейности - обаче е за сметка на здравноосигуреното лице и затова ИМП ще назначи съответната дейност с друг медицински документ (напр. обикновено направление за преглед или изследване), а не с бланки образец МЗ-НЗОК № 3 или № 4. Ако назначи съответните дейности с такива бланки над определения му с регулативните стандарти брой, ще бъде причина за плащания от НЗОК над определените й с бюджета средства и по силата на общото правило, че всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму, дължи възстановяването на това, което е платено неоснователно и в резултат на допуснатото нарушение на клаузата по индивидуалния договор. Съдебното решение е надлежно мотивирано, а релевираните с касационната жалба пороци за съществени нарушения на съдопроизводствени правила са бланкетно заявени и неналични при касационния контрол. Останалите доводи в касационната жалба не са съобразени с решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд, на което е основана и константната вече съдебна практика, че специализираните медицински дейности и медико-диагностичните дейности могат да бъдат изпълнявани безплатно за гражданите само до размера на утвърдените със съответния закон за бюджета на НЗОК средства. Превишението на тези средства представлява неоснователно плащане и е щета за НЗОК, която следва да бъде поправена от лицата, станали причина за това превишение. Предвид гореизложеното правилен се явява формулираният краен извод в мотивите на проверяваното решение за законосъобразност на оспорената пред първата инстанция писмена покана и като е отхвърлил подадената жалба като неоснователна, Пловдивският административен съд е постановил правилно решение, което при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, следва да бъде оставено в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение, в настоящия съдебен състав,