Решение № 10409 от 6.08.2018 г. на ВАС по адм. д. № 5890/2017 г.

Решение № 10409 от 6.08.2018 г. на ВАС по адм. д. № 5890/2017 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) . Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Б., подадена от процесуалния представител по пълномощно Т. С.-Х. (служител с юридическо образование) против решение № 372 от 07.03.2017 г., постановено по административно дело № 447/2016 г. по описа на Административен съд - Б.. П. съображения, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК - нарушение на материалния закон и необоснованост, касаторът моли за отмяна на съдебното решение. Обосновава и теза за законосъобразност на отменената с него писмена покана, поради което иска същата да бъде потвърдена. Претендира и присъждане на юрисконсултско възнаграждение и направените съдебно-деловодни разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът по касация - "МБАЛ (Многопрофилна болница за активно лечение) Д. М." ЕООД гр. Б., чрез повереника си адв. Кокаларова в писмен отговор аргументира теза за неоснователност на касационната жалба и моли същата бъде оставена без уважение, а решението на първоинстанционния съд да се потвърди като правилно. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и основателност на касационната жалба и неправилност на оспореното с нея съдебно решение като постановено при съществено нарушаване на съдопроизводствените правила (касационно основание по чл. 209, т. 3, предл. второ от АПК), поради което предлага отмяна на обжалвания съдебен акт и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав с указания по прилагане на закона. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество, касационната жалба е основателна. С подложеното на касация съдебно решение Административен съд - Б. е отменил като незаконосъобразна писмена покана изх. № 29-02-120/05.02.2016 г., издадена от директора на РЗОК - Б., и е осъдил РЗОК - Б. да заплати на "МБАЛ Д. М." ЕООД със седалище и адрес на управление в гр. Б., кв. В., ул. "А. С.", представлявано от управителя д-р Д. П. Б., съдебно-деловодни разноски в размер на 738 лева. С решение № 620 от 10.04.2017 г., постановено по същото дело, съдът е допуснал поправка на очевидна фактическа грешка в решение № 372/07.03.2017 г., като е постановил текстът в диспозитива "738" да се чете "1 738 (хиляда седемстотин тридесет и осем". С отменения административен акт "МБАЛ Д. М." ЕООД гр. Б. на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване) е приканено да възстанови заплатените от РЗОК - Б. на изпълнителя на болнична медицинска помощ неоснователно получени суми за лечение на пет здравноосигурени лица (ЗОЛ) по КП (клинична пътека) № 190, в общ размер от 17 500 лева (5х3 500 лв.). За да постанови този резултат, първоинстанционният съд е приел, че оспорената пред него писмена покана е незаконосъобразна, защото е издадена в противоречие с материалния закон. В мотивите на проверяваното решение е отразено, че от представените от лечебното заведение доказателства - истории на заболяването с температурни листи и снимки от ехографско изследване и от допълнителното заключение на съдебно-медицинската експертиза се установява, че алгоритъмът по клинична пътека № 190 е изпълнен в описаните в поканата случаи. В решението си първоинстанционният съд е приел, че според основното заключение на съдебно-медицинската експертиза достъпът до абдоминалните вени е или през корема или чрез така наречените ретроперитонеални достъпи, като и в двата случая има остатъчен белег по предната коремна стена. Достъпът до най-долната част на външната илиачна артерия и вена е възможен чрез повдигане и надрязване на ингвиналния лигамент. Чрез този кожен разрез, разположен под нивото на ингвиналния лигамент, може да се достигне и до сафено-феморалното съустие. При тези интервенции е задължително използването на хепарин. Премахването на пресни и/или стари тромботични маси според допълнителното заключение на вещото лице може да се извърши и чрез минимално инвазивен достъп с апаратура за аспирационна катетърна тромбектомия на фирма S. M., при която се работи постоянно с хепаринизиран серум и не се изисква допълнително използване на хепарин и попълването на температурни листи за изписването му. Според заключението на вещото лице, "МБАЛ Д. М." ЕООД разполага с такава апаратура Rotarex и Aspirex, която сама въвежда хепаринизиран разтвор. Тази техника позволява да се достигне до илиачните вени чрез достъп в подбедрицата или в задколянната ямка, както и да се използва комбиниран достъп с пункция или разрез в слабинната гънка - т. нар. "надрязване на ингвиналния лигамент". Административен съд - Б. е направил извод, че това опровергава твърдението на административния орган за непълен обем от дейности. Прието е, че описаните в медицинските документи дейности са реално извършени и сумите за тях не са получени без основание. Изводът на съда за материална незаконосъобразност на атакувания пред него индивидуален административен акт е необоснован и в противоречие с материалния закон, като има за последица постановяването на неправилно по смисъла на чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК решение. В процесният казус неправилно в нарушение на изискването на чл. 202 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК), чиято приложимост в съдебно-административния процес е обусловена от препращащата разпоредба на чл. 144 от АПК, административният съд е основал решението си само и единствено на изготвените по делото основна и допълнителна съдебно-медицинска експертиза, без да вземе в предвид дали си кореспондират помежду си и дали не противоречат, а се потвърждават от писмените доказателства по делото. В хода на съдебно-административното производство пред първата инстанция е установено, че между "Многопрофилна болница за активно лечение Д. М." ЕООД и Националната здравноосигурителна каса е сключен договор № 020903/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, описани в чл. 1 от договора. Със заповед № РД-09-473/08.05.2015 г. директорът на РЗОК - Б. е разпоредил да се извърши проверка на "Многопрофилна болница за активно лечение "Д. М." ЕООД по изпълнението на договора за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 1, № 45, № 51, № 141 и № 190 за медицинските дейности през месец март 2015 г., които са отчетени и заплатени от НЗОК. Впоследствие заповедта е изменяна няколко пъти с последващи заповеди № РД-09-496/15.05.2015 г., № РД-09-592/08.06.2015 г. и № РД-09-729/02.07.2015 г. Лекари-контрольори в отдел "ДКИОД" в РЗОК - Б. са извършили проверката и са обективирали резултатите от нея в констативен протокол № 1031/07.08.2015 г., в който е прието за установено следното: 1) В лечебното заведение е хоспитализирано ЗОЛ А. Д. К. по КП № 190 с ИЗ 2072 от 04.03.2015 г. до 07.03.2015 г. Поставена е диагноза флебит и тромбофлебит с друга локация, флеботромбоза, илиофеморалис синистра, варицес крурис синистра. Към ИЗ е приложен оперативен протокол № 1170/05.03.2015 г., от който е видно, че ".... след надрязване на ингвиналния лигамент, мобилизация и под проксимален и дистален контрол се инцизира на ВИЕ и се евакуира субстрат с пролонгирана давност". С оглед установеното проверяващите приемат, че тази дейност не е извършена на пациента по време на хоспитализацията. Позовават се на медицинските документи, в които не се съдържат убедителни данни за тромбоза на вена илиака екстерна (ВИЕ) и на факта, че при изследването Е. Д. тромбозата е описана шаблонно като "субтотална оклузия на ВИЕ", без да се посочи видът й. Излагат довод, че тромбозата на ВИЕ е състояние с потенциално висока опасност за живота на пациента поради възможността от тромбоемболия на белодробната артерия, и подчертават, че подобна опасност не е обсъждана в диагностично-лечебен план. Посочват и, че не са взети мерки за предотвратяване на опасността чрез прилагане на антикоагуланти от хепаринов тип, което е в противоречие с изискванията за такава тежка диагноза. (В мотивите на съда е прието, че фактическите констатации се подкрепят от приложените към протокола анкетна карта от здравноосигуреното лице Костов, ИЗ № 2072, оперативен протокол № 1170/05.03.2015 г., предоперативна епикриза, ехографско изследване с поставена следоперативна диагноза, направление за хоспитализация, епикриза от отделение по съдова хирургия и формуляр за извършената операция, с описание на анамнеза, обективно състояние, хематологични и биохимични изследвания на кръвта.) Предвид установените данни проверяващите са формирали извод, че дейността по КП № 190 за този пациент не е извършена в пълен обем. 2) В лечебното заведение е хоспитализирано ЗОЛ Ж. И. С. по КП № 190 с ИЗ № 2068 от 04.03.2015 г. до 07.03.2015 г. Поставена е диагноза флеботромбоза илиофеморалис декстра, варицес крурис декстра. Приложен е оперативен протокол № 176/04.03.2015 г., в който е вписано, че ".. ... след надрязване на ингвиналния лигамент, мобилизация и под проксимален и дистален контрол се инцизира на ВИЕ и се евакуирани пресни тромботични маси". Проверяващите са стигнали до извода, че тази дейност не е извършена на пациента по време на хоспитализацията. Позовават се на медицинските документи, като според тях те не съдържат убедителни данни за тромбоза на вена илиака екстерна и на обстоятелството, че при изследването Е. Д. тромбозата е описана шаблонно като "субтотална оклузия на ВИЕ", без да се посочи видът й. Излагат извод, че тромбозата на ВИЕ е състояние с потенциално висока опасност за живота на пациента поради възможността от тромбоемболия на белодробната артерия, и подчертават, че подобна опасност не е обсъждана в диагностично-лечебен план. Посочват и, че не са взети мерки за предотвратяване на опасността чрез прилагане на антикоагуланти от хепаринов тип, което е в противоречие с изискванията за такава тежка диагноза. (В мотивите на съда е прието, че фактическите констатации се подкрепят от приложените към протокола анкетна карта от здравноосигуреното лице Столева, ИЗ № 2068, оперативен протокол № 176/04.03.2015 г., предоперативна епикриза, ехографско изследване с поставена следоперативна диагноза, направление за хоспитализация, епикриза от отделение по съдова хирургия и формуляр за извършената операция, където са описани анамнеза, обективно състояние, хематологични и биохимични изследвания на кръвта.) С оглед установеното проверяващите са формирали извод, че дейността по КП № 190 за този пациент не е извършена в пълен обем. 3) В лечебното заведение е хоспитализирано ЗОЛ В. М. В. по КП № 190 с ИЗ № 2074 от 04.03.2015 г. до 07.03.2015 г. Диагностициран е с флебит и тромбофлебит с друга локация, флеботромбоза илиофеморалис декстра, варицес крурис синистра. Приложен е бил оперативен протокол № 1150/04.03.2015 г., от който е видно, че "..... след надрязване на ингвиналния лигамент, мобилизация и под проксимален и дистален контрол се инцизира на ВИЕ и са евакуирани пресни тромботични маси. Направен е извод, че тази дейност не е извършена на пациента по време на хоспитализацията. Проверяващите се позовават на медицинските документи, като считат, че те не се съдържат убедителни данни за тромбоза на вена илиака екстерна и на факта, че при изследването Е. Д. тромбозата е описана шаблонно като "субтотална оклузия на ВИЕ", без да се посочи видът й. Извеждат довод, че тромбозата на ВИЕ е състояние с потенциално висока опасност за живота на пациента поради възможността от тромбоемболия на белодробната артерия, и подчертават, че подобна опасност не е обсъждана в диагностично-лечебен план. Посочват и, че не са взети мерки за предотвратяване на опасността чрез прилагане на антикоагуланти от хепаринов тип, което е в противоречие с изискванията за такава тежка диагноза. (В мотивите на съда е прието, че фактическите констатации се подкрепят от приложените към протокола анкетна карта от здравноосигуреното лице Великов, ИЗ № 2074, оперативен протокол № 1150/04.03.2015 г., предоперативна епикриза, ехографско изследване с поставена следоперативна диагноза, направление за хоспитализация, епикриза от отделение по съдова хирургия и формуляр за извършената операция, където са описани анамнеза, обективно състояние, хематологични и биохимични изследвания на кръвта.) Лекарите-контрольори са формирали извод, че дейността по КП № 190 за този пациент не е извършена в пълен обем. 4.) В лечебното заведение е хоспитализирано ЗОЛ С. М. К. по КП № 190 с ИЗ № 2273 от 10.03.2015 г. до 13.03.2015 г. Диагностицирана е с флебит и тромбофлебит с друга локация, флеботромбоза илиофеморалис декстра, варицес крурис синистра. Приложен е оперативен протокол № 195/10.03.2015 г., от който е видно, че "... .. след надрязване на ингвиналния лигамент, мобилизация и под проксимален и дистален контрол се инцизира на ВИЕ и са евакуирани пресни тромботични маси". Изведен е извод, че тази дейност не е извършена на пациента по време на хоспитализацията, тъй като в медицинските документи не се съдържат убедителни данни за тромбоза на вена илиака екстерна и на факта, че при изследването Е. Д. тромбозата е описана шаблонно като "субтотална оклузия на ВИЕ", без да се посочи видът й. Има мотиви, че тромбозата на ВИЕ е състояние с потенциално висока опасност за живота на пациента поради възможността от тромбоемболия на белодробната артерия и е подчертано, че подобна опасност не е обсъждана в диагностично-лечебен план. Посочено е, че в случая не са взети мерки за предотвратяване на опасността чрез прилагане на антикоагуланти от хепаринов тип, което е в противоречие с изискванията за такава тежка диагноза. (В мотивите на съда е прието, че така установените обстоятелства се подкрепят от приложените към протокола анкетна карта от здравноосигуреното лице Кучкова, ИЗ № 2273, оперативен протокол № 195/10.03.2015 г., предоперативна епикриза, ехографско изследване с поставена следоперативна диагноза, направление за хоспитализация, епикриза от отделение по съдова хирургия и формуляр за извършената операция, където са описани анамнеза, обективно състояние, хематологични и биохимични изследвания на кръвта.) С оглед така описаната фактическа обстановка проверяващите са формирали извод, че дейността по КП № 190 за този пациент не е извършена в пълен обем. 5.) В лечебното заведение е хоспитализирано ЗОЛ Д. В. К. по КП № 190 с ИЗ № 2234 от 09.03.2015 г. до 12.03.2015 г. Поставена е диагноза флебит и тромбофлебит с друга локация, флеботромбоза илиофеморалис декстра, варицес крурис синистра. Приложен е оперативен протокол № 194/09.03.2015 г., от който е видно, че "..... след надрязване на ингвиналния лигамент, мобилизация и под проксимален и дистален контрол се инцизира на ВИЕ и са евакуирани пресни тромботични маси. Лекарите-контрольори са приели, че тази дейност не е извършена на пациента по време на хоспитализацията. Позовали са се на медицинските документи, като считат, че в тях не се съдържат убедителни данни за тромбоза на вена илиака екстерна, и на факта, че при изследването Е. Д. тромбозата е описана шаблонно като "субтотална оклузия на ВИЕ", без да се посочи видът й. Посочили са, че тромбозата на ВИЕ е състояние с потенциално висока опасност за живота на пациента поради възможността от тромбоемболия на белодробната артерия, и са подчертали, че подобна опасност не е обсъждана в диагностично-лечебен план, както и, че не са взети мерки за предотвратяване на опасността чрез прилагане на антиколугаланти от хепаринов тип, което е в противоречие с изискванията за такава тежка диагноза. (В мотивите на съда е прието, че така описаната фактическа обстановка се подкрепя от приложените към протокола анкетна карта от здравноосигуреното лице Калудова, ИЗ № 2234, оперативен протокол № 194/09.03.2015 г., предоперативна епикриза, ехографско изследване с поставена следоперативна диагноза, направление за хоспитализация, епикриза от отделение по съдова хирургия и формуляр за извършената операция, където са описани анамнеза, обективно състояние, хематологични и биохимични изследвания на кръвта). Предвид гореизложеното проверяващите са формирали извод, че дейността по КП № 190 за този пациент не е извършена в пълен обем. Фактическите констатации от проверката са закрепени и в протокол за неоснователно получени суми № 1032/07.08.2015 г. В него е прието, че за всяка една от хоспитализациите е получена неоснователно от лечебното заведение сума в размер на 3 500 лева. Въз основа на този протокол директорът на РЗОК - Б. е издал процесната писмена покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получена сума в общ размер на 17 500 лева. Атакуваният пред Бургаския административен съд акт представлява писмена покана по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване, за възстановяване на суми, получени без правно основание. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено от контролните органи на РЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В разпоредбите на чл. 76а от ЗЗО е посочена процедурата за установяване на посочените задължения, както и редът за обжалване. Втората алинея на този чл. предвижда съставянето на протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ - ал. 3 от същия член.