Решение № 16441 от 3.12.2019 г. на ВАС по адм. д. № 10625/2019 г.

Решение № 16441 от 3.12.2019 г. на ВАС по адм. д. № 10625/2019 г., VI о., докладчик председателят Милка Панчева Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания д-р Марко Антонов Марков - Варна" ЕООД, с ЕИК 000090154 със седалище и адрес на управление гр. Варна, бул. "Цар Освободител" № 100, представлявана от управителя проф. Г. Кобаков, чрез процесуалния представител адв. Д. Стефанова против решение № 1196/14.06.2019 г. по адм. дело № 2977/2018 г. на Административен съд гр. Варна, с което е отхвърлена жалбата против заповед за налагане на санкции № РД-09-1571 от 04.09.2018 г. на зам. директора на Районната здравноосигурителна каса гр. Варна и дружеството е осъдено да заплати разноски, в размер на 100 лева. Доводите на касатора са за наличие на отменителните основания по чл. 209, т. 3 от АПК - нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Исканията са за отмяна на решението като неправилно, претендира се и присъждане на сторените съдебно-деловодни разноски и за двете съдебни инстанции. Ответникът Директорът на Районна здравноосигурителна каса – Варна в писмен отговор е взел становище за неоснователност на жалбата, правилност на постановеното решение и моли то да бъде оставено в сила. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна и в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество по реда на чл. 218 от АПК на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност и допустимост, касационната жалба е неоснователна. С обжалваното решение Административният съд гр. Варна е отхвърлил жалбата на "Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания д-р Марко Антонов Марков - Варна" ЕООД против заповед за налагане на санкции № РД-09-1571 от 04.09.2018 г. на зам. директора на Районната здравноосигурителна каса гр. Варна, с която на лечебното заведение е наложена санкция – финансова неустойка в размер на 1500.00 лв. на основание чл. 408 във връзка с чл. 403, ал. 4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 година, и дружеството е осъдено да заплати разноски в размер на 100 лева. За да постанови този резултат, съдът е приел, че оспорената заповед е издадена от компетентен орган- зам. директора на РЗОК – Варна, който съгласно заповед от 31.07.2018 г. за разрешен платен отпуск на директора на РЗОК - Варна за периода 23.08.2018 г. до 14.09.2018 г. го замества, при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с относимите материалноправни разпоредби. Според съда, в конкретния случай е установено, че е нарушена разпоредбата на чл. 278, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. задължаваща изпълнителя на болнична медицинска помощ да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Доказало се е категорично, че санкционираното нарушение е трето подред, поради което и правилно лечебното заведение е било санкционирано за нарушението с максималния по размер санкция – финансова неустойка. От фактическа страна е установено, че административното производства е започнало на основание заповед № РД-09-1299 от 26.07.2018 г. на директора на РЗОК, с която е възложено извършването от служители на РЗОК - Варна извънпланова, тематична, първична, самостоятелна проверка на "СБАЛОЗ д-р д-р Марко Антонов Марков - Варна – Варна" ЕООД по изпълнение на договор № 030797 от 28.05.2018 г., с конкретно определена задача. Констатациите от нея са обективизирани в протокол № РД-13-631 от 10.08.2018 г. От проверяващите е представен до директора на РЗОК- Варна доклад вх. № 93-00-1139/04.09.2018 г. за установено в хода на проверката нарушение на условията и реда за оказване на медицинската помощ – неосигуряване на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват по отношение на пациентка с ИЗ № 2805/03.2018 г., хоспитализирана по КП № 163, "Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи" от приложение № 16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. с констатация, че извършеното нарушение е за трети път, за което съгласно действащата нормативна уредба е предвидено лечебното заведение да търпи санкция. Със заповед за налагане на санкции № РД-09-1571 от 04.09.2018 г. на зам. директора на Районната здравноосигурителна каса гр. Варна на лечебното заведение е наложена санкция – финансова неустойка в размер на 1500. 00 лв. на основание чл. 408 във връзка с чл. 403, ал. 4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. В мотивите на заповедта са изложени констатации, че на 08.03.2018 г., съгласно талон за планова хоспитализация /№ 2782 от листа за планов прием на ЛЗБП/, пациентката Е. Лечева е планирана за прием на 12.03.2018 г. Приета на същата дата по КП № 163 "Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи" от приложение № 16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. с приемна диагноза [диагноза]. В деня на постъпване - 12.03.2018 г., на пациентката са извършени: ЕКГ, предоперативна анестезиологична консултация и по препоръка на анестезиолога, кожно-алергично тестуване към анестетици, поради данни за алергия към лекарства. При тестуването не са установени данни за свръхчувствителност от бърз тип. В ИЗ са приложени резултати от клинико-лабораторни изследвания, извършени преди хоспитализацията на дата 09.03.2018 г. На 13 и 14.03.2018 г. в раздел "Наблюдение на болния" декурзуси е отбелязано: добре е. Не е представен общия и локален статус и налице ли са, или липсват субективни оплаквания. На 15.03.2018 г., съгласно оперативния протокол /№ 150/15.03.2018 г. / под обща анестезия е извършено пробно абразио. Изпратен е материал за хистопатологично изследване № 3056/02.04.2018 г., който е с резултат: слуз, фрагменти цервикални жлези в норма. Пациентката е изписана на 15.03.2018 г. деня на оперативната манипулация, като в декурзуса за деня е отразено: изписва се с подобрение, без остатък от прилаганите лекарства. Отново няма данни за общия и локален статус и наличие или отсъствие на субективни оплаквания. Първоинстанционния съд е назначил и приел по делото заключение на съдебно-медицинска експертиза, което не е оспорено от страните и съгласно което, при пациентката Лечева са извършени всички необходими процедури съобразно диагностично-лечебните алгоритми и добрата медицинска практика. Административен съд – Варна е издирил и правилно приложил относимите към случая правни норми. Съгласно чл. 278, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. изпълнителя на болнична медицинска помощ се задължава да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Според чл. 344, ал. 1, т. 4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при условие, че изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: Непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес. По делото безспорно се е установило от наличната медицинска документация, че болничният престой на пациентката е бил от 12.03.2017 г. до 15.03.2017 г., а съгласно представена от нея декларация от 04.07.2018 г., на 13.03.2017 г. тя е била на преглед в пулмологичен и гастроентерологичен кабинет в ДКЦ IV-гр. Варна и не е знаела, че се води на болнично лечение в "СБАЛОЗ" - Варна. Данните за извършени на 13.03.2017 г. два прегледа пулмологичен и гастроентерологичен в кабинет в ДКЦ IV-гр. Варна са потвърждават и от приетата по делото съдебно-медицинска експертиза и от приложените копия на амбулаторни листи № 000866/13.03.2017 г. при пулмолог д-р С. Африди и № 001015/13.03.2107 г. при гастроентеролог д-р В. Градинарова на страница 13 и 14 от първоинстанционното дело. Основанията от хипотезата на правната норма на чл. 278, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. са две и за да е налице нарушение е необходимо те да са в кумулативна наличност – лечебното заведение да не е осъществило болничната помощ в условията на непрекъснатост и да не е координирало действията на специалистите при осъществяването й. Административният съд е дал правилно тълкуване на понятието "непрекъснатост на болничната помощ и грижите" приемайки, че то се съдържа в нормите на чл. 344, ал. 1, т. 4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. и се изразява в ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение. Непрекъснатостта на болничната помощ и грижите означава пациента да има достъп до тях постоянно, непрестанно, да е под ежедневно наблюдение в рамките на целия ден, както и за всеки ден от престоя си в лечебното заведение. Нарушаване престоя в лечебното заведение означава по време на хоспитализацията си в него, то да бъде напуснато нерегламентирано от пациента т. е да излезе от територията му. В конкретния случай пациентката Е. Лечева е прекъснала непрекъснатостта на болничната помощ и грижите, ежедневното наблюдение и престоя си в лечебното заведение, напускайки го по време на хоспитализацията си в него и посещавайки друго извън болнично лечебно заведение и осъществявайки два медицински прегледа в него. Получена от нея болнична помощ и грижи не е предоставена от лечебното заведение, където тя е приета и хоспитализирана, а се е наложило тя да я търси и получи в друго различно от него извън болнично заведение. В случай, че тя е имала нужда и необходимост от медицинска помощ и грижи от пулмолог и гастроентеролог е следвало болницата в която се намира и е хоспитализирана да и ги предостави и осигури, а не да се налага, по време на болничния и престои там, тя да ги търси, намира и реализира в лечебно заведение извън нея. Състоянието на пациентката, предстоящата операция и подготовката за нея са налагали постоянен престой в болничното заведение и непрестанна медицинска помощ и грижи, който безспорно са били прекъснати. Налице е и второто основание от хипотезата на горецитираната правна норма, обосноваващо нарушението и, а именно липсва координация между действията на специалистите при осъществяването на болничната помощ и грижите. За липсата на координация между специалистите ясно говори факта, че на пациентката не е предоставена нужната болнична помощ от специалисти в болничното заведение, а по време на престоя и там тя получава грижи и помощ от специалисти извън него. Бездействието по провеждането на необходимите прегледи и осъществяването им на друго място, непротиворечиво води до извода за липса на комплексно лечение и координация по време на хоспитализацията. Този факт се доказва от декларацията на Е. Лечева и от копията на амбулаторните листи. С оглед изявлението на пациентката в декларацията от 04.07.2018 г., че не е знаела, че през процесния период се води на лечение, са правилни изводите на съдът по съществото, че спрямо нея не е била изпълнена от страна на лечебното заведение изискваната от нормата на чл. 278, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. кумулативна наличност на ежедневно наблюдение от една страна и престой - от друга, в лечебното заведение, определени като непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват по смисъла на чл. 278, ал. 1, т. 1 от НРД /2017 г. вр. чл. 344, ал. 1, т. 4 от НРД/2017 г. Безспорно тази декларация поставя под основателно съмнение и извършването на всички изисквани от нормативните разпоредби процедури и действия, за които експертизата за дните 13 и 14.04.2018 година установява наличие на декурзуси и подготовка за операция. Законосъобразни са изводите на първоинстанционния съд, че изпълнението на всички необходими процедури съобразно диагностично-лечебните алгоритми и добрата медицинска практика по отношение на пациентката са неотносими към задължението по чл. 278, ал. 1, т. 1 от НРД/2017 г., поради което заключението на съдебно-медицинската експертиза не променя направените от съда изводи. В този смисъл следва да бъде споделен извода на решаващия състав, че нарушението е доказано, заповедта е законосъобразна и не страда от твърдените пороци. Правилно е приложена и санкционната разпоредба на чл. 408 във връзка с чл. 403, ал. 4 от НРДМД за 2017 г. - финансова неустойка в максималния размер от 1500 лв., поради обстоятелството, че санкционираното нарушение е трето поред. В предвид изложеното настоящият състав намира, че решението е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, искането на процесуалния представител на ответника за присъждане на разноски, следва да се уважи. На осн. чл. 78, ал. 8 ГПК, във вр. с чл. 144 АПК, във вр. с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, същите възлизат на 100 лева за юрисконсултско възнаграждение. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,