Решение № 12064 от 13.10.2014 г. на ВАС по адм. д. № 6190/2014 г.

Решение № 12064 от 13.10.2014 г. на ВАС по адм. д. № 6190/2014 г., VI о., докладчик съдията Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "ГППМП Сирона" ООД със седалище и адрес на управление гр. Павликени, обл. Велико Търново, срещу решение № 89 от 11.03.2014 г. по адм. дело № 577/2013 г. на Административен съд - Велико Търново, с което е отхвърлена жалбата на лечебното заведение срещу писмена покана изх. № 29-05-134/29.05.2013 г. на Директора на РЗОК - Велико Търново. Изложените съображения за пороци на съдебното решение се свеждат до необоснованост и неправилно прилагане на материалния закон като касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът Директорът на Районната здравноосигурителна каса, гр. Велико Търново, е оспорил касационната жалба в писмен отговор Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна. Разгледана по същество, е неоснователна по следните съображения: Предмет на оспорване в производството пред Административен съд - Велико Търново е писмена покана изх. № 29-05-134/25 от 29.05.2013 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. Велико Търново, по реда на чл. 76а от ЗЗО, с която "ГППМП Сирона" ООД - изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ по договор № 040585/7.02.2012 г., е задължен да възстанови неоснователно получени суми с общ размер 1 368 лв., представляващи стойността на неправилно отчетени и заплатени диспансерни прегледи за месеците юли - ноември 2012 г. над предвидената най-висока честота за диспансерно наблюдение съгласно чл. 5, ал. 1 и 5 на Приложение № 1Б към чл. 1 от Методика за заплащане на дейностите в извънболничната медицинска помощ, приета с ПМС № 366 от 27.12.2011 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. За да отхвърли жалбата като неоснователна, Административен съд - Велико Търново е обосновал правилния извод за издаване на оспорената писмена покана от компетентен орган без допуснати нарушения на административнопроизводствените правила на чл. 76а от ЗЗО и чл. 59, ал. 2 от АПК и в съответствие с материалноправните разпоредби на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, чл. 55д, ал. 1 от ЗЗО, чл. 5, ал. 1 и 5 от Методиката за заплащане на дейностите в извънболничната медицинска помощ, съставляваща Приложение № 1Б към чл. 1 от ПМС № 366 от 27.12.2011 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (отм.). Съдът е приел за безспорно обстоятелството, че през проверения период са били отчетени и съответно заплатени от РЗОК - Велико Търново 171 бр. диспансерни прегледи над допустимия максимален брой, определен съгласно Приложение № 9 към НРДМД 2012 г. Касае се за заболявания с най-висока честота на диспансерно наблюдение от 4 пъти годишно, като извършените в повече прегледи като факти не са оспорени от жалбоподателя. След като е безспорно установено наличието на извършени, отчетени и съответно заплатени повече прегледи от нормативно установените брой и честота, правилни са констатациите в оспорения акт за получени без основание суми. Във връзка с възражението на лечебното заведение за спазване на реда за отчитане на извършените медицински дейности по чл. 27, ал. 3 от индивидуалния договор Административен съд - Велико Търново законосъобразно е приел, че наличието на редовни медицински и финансови документи не е достатъчно основание за заплащане на медицинските дейности, извършени в превишение на определената финансова рамка. Заключението на назначената съдебно-икономическа експертиза относно документацията, отчетността и отказания брой плащания, както и причините за тях, не променят от фактическа страна изводите, че са осъществени диспансерни прегледи в превишение на максимално допустимия брой съгласно Приложение № 9 към НРД 2012 г. и чл. 5, ал. 1, вр. с ал. 5 от методиката, приета с ПМС № 366/2011 г. (отм.). Изложените в касационната жалба оплаквания за нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, се преценяват като неоснователни. На основание чл. 2, ал. 1, т. 8 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2012 г. (НРДМД 2012 г. - отм.) Националната здравноосигурителна каса заплаща извършените и отчетени медицински дейности в обем и цени съгласно чл. 55д от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Извършената и отчетена медицинска помощ извън основния пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, не се заплаща. През 2012 г. е в сила разпоредбата на чл. 124, ал. 1 от НРДМД 2012 г. (отм.), която задължава общопрактикуващия лекар от лечебно заведение за ПИМП да провежда диспансеризацията на ЗЗОЛ по Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията за заболяванията, подлежащи на диспансеризация от ОПЛ, съгласно приложение № 9 "Пакет дейности и изследвания на ЗЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ". В разглеждания случай са установени извършени, отчетени и съответно заплатени от НЗОК диспансерни прегледи над нормативно допустимата честота, определена с Приложение № 9 "Пакет дейности и изследвания на ЗЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ" към НРДМД 2012 г. (отм.) и Приложение № 1Б Методика за заплащане на дейностите в извънболничната медицинска помощ към чл. 1 от ПМС № 366 от 27.12.2011 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО (отм.). Изпълнителят на медицинска помощ е нарушил задължението, поето с клаузата на чл. 1, т. 4 от индивидуален договор № 040585/07.02.2012 г., да оказва медицинска помощ в следния обхват: диспансерни дейности на ЗЗОЛ съгласно Наредба № 39 от 2004 г., Наредба № 40 от 2004 г., Приложение № 9 и Приложение № 14 към НРДМД 2012 г. Нарушено е и поетото задължение по чл. 7 от цитирания договор за предоставяне на първична медицинска помощ по обем, съответстващ на договорения. Извършените медицински дейности над нормативно установения обем (честота) са заплатени от НЗОК и съответно получени от изпълнителя на медицинска помощ без правно основание, поради което подлежат на възстановяване по установения ред от чл. 76а от ЗЗО. Оспорената писмена покана е издадена при спазване на административнопроцесуалните правила и на материалния закон, и като е отхвърлил подадената жалба, Административен съд - Велико Търново е постановил правилно решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставена в сила. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,