Решение № 10691 от 16.09.2009 г. на ВАС по адм. д. № 4914/2009 г.

Решение № 10691 от 16.09.2009 г. на ВАС по адм. д. № 4914/2009 г., VI о., докладчик съдията Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Търговище, подадена от неговия процесуален представител по пълномощно юрисконсулт Десислава Колева Кръстева, срещу решение № 19 от 20.02.2009 г. по адм. дело № 169/2008 г. на Административен съд - гр. Търговище. Касационната жалба е подадена в последния ден от срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е неоснователна. С посоченото решение Търговищкият административен съд е отменил писмена покана изх. № 29-02-340 от 05.11.2008 г. на касационния жалбоподател, отправена до лечебното заведение за болнична помощ "МБАЛ-Търговище" АД за възстановяване на сумата 41465 лв. получена без правно основание и за плащане на сумата 930, 99 лв. изтекли лихви върху първата. Със същото решение РЗОК - Търговище е осъдена да заплати на "МБАЛ-Търговище" 1250 лв. разноски по делото. За да постанови този резултат административният съд е приел, че нито в поканата, нито в посочените в нея като фактически основания медицински протокол и протокол за неоснователно получени суми, могат да бъдат индивидуализирани отделните случаи, за които се счита, че е било извършено или допуснато нарушение на правилото по т. 215 от Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса (УС на НЗОК). Не са изложени, според административния съд, данни относно обстоятелствата в какво се изразява неосъществената медицинска дейност, за която РЗОК счита, че е направила плащане и то се явява неоснователно; не е посочено дали на задължително здравно осигурените лица (ЗЗОЛ), вписани в справките за неоснователно заплатени случаи, са правени контролни прегледи в рамките на съответната клинична пътека (КП) и на коя дата, за да може на тази основа да се направи съпоставка дали последващият преглед при специалист е бил в рамките на 30-дневния срок по т. 215 от цитираното решение на УС на НЗОК. В поканата, в медицинския протокол и в протокола за неоснователно получени суми са отразени само изводи без изписване на каквито и да било фактически основания, т. е. на конкретни факти, въз основа на които за всеки отделен случай е бил направен съответния правен извод, както и извода, че лечебното заведение дължи възстановяване на суми именно в размерите, посочени в поканата. Решението на Търговищкия административен съд е правилно. От данните по делото е видно, че с т. 215 от Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК е въведено правилото: когато пациент е лекуван и отчетен по КП за определено заболяване, вкл. и със задължителните след изписването му (дехоспитализацията) контролни прегледи и в рамките на 30 дни от дехоспитализацията отново бъде отчетен с направления № 3, 3А и 4 преглед и/или друга медицинска дейност, извършена от специалист по отношение на същия пациент и то за същото заболяване, за което е бил лекуван по КП, сумата, получена от съответното лечебно заведение за болнична помощ (ЛЗБП) за този пациент, се възстановява. Идеята, заложена в това правило, е очевидна: да не се допусне плащане за заболяване, което при правилно проведено лечение в болничното заведение не би трябвало да породи нужда от медицинска намеса поне в рамките на 30 дни от дехоспитализацията. То, обаче, е породило редица практически проблеми, част от които са описани в приложените по делото писма изх. № 20-00-54 от 29.02.2008 г., изх. № 20-00-71 от 1.04.2008 г. и изх. № 20-00-71 от 3.06.2008 г., всичките на НЗОК. Възникналите на практика проблеми показват, че прилагането на правилото по т. 215 от Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК изисква повишено внимание и максимална прецизност. Поради това следва да бъде споделен изводът на Търговищкия административен съд, че е необходимо точно описание на всеки конкретен случай, при който РЗОК счита, че е извършено или допуснато нарушение на т. 215: име на пациента, заболяване по МКБ 10, кога е приет на болнично лечение, кога е изписан (дехоспитализиран), правени ли са, колко и на кои дати контролни прегледи, на коя дата е бил изпратен от общопрактикуващия лекар (ОПЛ) на преглед при специалист и коя е причината, поради която е бил изпратен от ОПЛ на този преглед. Само преценката на отговорите на тези въпроси в тяхната съвкупност може да обоснове извод за извършено или допуснато нарушение на правилото по т. 215 от Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК. Този извод се потвърждава от анализа на данните в множеството амбулаторни листове по делото на Търговищкия административен съд. Например, в два от тях - амбулаторен лист № 300 от 21.03.2008 г. (на л. 52 от делото) и амбулаторен лист № 308 от 25.03.2008 г. (на л. 53) - тези данни и породените от тях въпроси са следните: Първият амбулаторен лист отразява преглед и лечение от специалист (д-р Румен Стойчев Русев) на ЗЗОЛ Станьо Атанасов Станев. Диагнозата, вписана в графа "Основна диагноза" е счупване на бедрена кост. Вписан е код по МКБ - S 72 и в графата "Анамнеза" е вписано: "Преди около седмица опериран по повод счупване на дясно бедро. Оставен дренаж. " А в графите "Терапия" и "Код на извършени специализирани дейности" е вписано: "Превръзка" и съответно "Поставяне, промивка и смяна на (не е довършен изразът, но вероятно се има предвид поставяне и смяна на превръзка и промиване на следоперативната рана). Пациентът е с ЕГН *********. На този ЕГН отговаря последният запис, най-долу на страницата от медицински протокол № 288 от 27.06.2008 г., която е на л. 29 от делото на Търговищкия административен съд. А този запис е със следното съдържание: "ЗЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализиран по КП № 215, ИЗ № 7861 от 2.03.2008 г. до 19.03.2008 г. " Вторият амбулаторен лист е за нова превръзка на същото ЗЗОЛ при същия специалист, направена 3 дни след тази по предишния амбулаторен лист. При съпоставянето на съдържанието на двата амбулаторни листове със съдържанието на цитирания по-горе запис в медицински протокол № 288 от 27.06.2008 г. настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, не намира отговор на въпроса: направата на две превръзки на оперативната рана след изписването на оперираното ЗЗОЛ от болницата е ли нарушение на правилото по т. 215 от цитираното по-горе решение на УС на НЗОК и ако е нарушение - защо? Доводите в касационната жалба са за неправилност на съдебното решение поради нарушение на материалния закон, поради съществено нарушение на съдопроизводствени правила и поради необоснованост. Аргументите, изложени в подкрепа на тези доводи обаче в крайна сметка не ги обуславят. Така например на стр. 5 е направен следният аргумент, който по начина на изписване вероятно се счита за особено съществен: ". . . сумите, получени за цитираните в Приложение № 1 и Приложение № 2 към спорната писмена покана случаи, подлежат на възстановяване, тъй като констатациите за тях са потвърдени като верни и доказани с 6 гласа "за" и 0 гласа "против". Сумите, получени за цитираните случаи, а именно за констатациите, които са отхвърлени от АК или за които АК не е достигнала до решение поради равен брой противоположни гласове, не подлежат на възстановяване. " Въпросът е кой е длъжен да изброи (да посочи и индивидуализира) случаите, за които касационният жалбоподател, респ. РЗОК, счита, че са допуснати или извършени нарушения на правилото по т. 215 от Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК, респ. да изложи мотиви защо при тези случаи е налице нарушение на това правило и в какво се изразява то. Вярно е, че съдът при известно напрежение би могъл да съпостави тези справки (приложения № 1 и 2), медицински протокол № 288, протокола за неоснователно получени суми, решението на арбитражната комисия и протоколът от заседанието, на което е било взето това решение, и да стигне до някакъв извод по въпроса при кои случаи от посочените в справките и в медицинския протокол констатациите за допуснати или извършени нарушения на правилото по т. 215 са били потвърдени от арбитражната комисия. Но въпреки това си усилие едва ли съдът би стигнал до (поне относително) верен отговор на въпроса в какво се изразява от фактическа страна всяко едно от твърдяните нарушения и кои от неговите признаци дават основание да се направи извод, че то не попада в изключенията, посочени в писма изх. № 20-00-54 от 29.02.2008 г., изх. № 20-00-71 от 01.04.2008 г. и изх. № 20-00-71 от 3.06.2008 г., всичките на НЗОК. И не е възможно да стигне до верен отговор, защото не притежава специални знания по медицина, които биха му позволили да получи в цялост информацията, която се съдържа в медицинските и други документи с медицинско съдържание, приложени по делото. Вярно е, че според правилата на служебното начало съдът е длъжен да съдейства на страните за отстраняване на формални грешки и неясноти в изявленията им, да им указва, че за някои обстоятелства от значение за делото не сочат доказателства и да осъществява процесуално съдействие на страните за законосъобразно и справедливо решаване на въпроса - предмет на делото (чл. 9, ал. 3 и 4 и чл. 171, ал. 4 АПК). Тези правила поначало се изпълняват (виж напр. решението по адм. дело № 5041 от 2009 г., също на ВАС-VI отд., постановено по касационна жалба на същия директор на РЗОК), но това съдействие има предел, наложен от други правила - тези на добрите нрави. Недопустимо е съдът да замести административния орган в обосноваването на извършените от него правни действия. Трайно установената практика приема поканата за доброволно плащане на неоснователно получени суми за индивидуален административен акт, а административният акт е по правило правно действие (действие, чието извършване е свързано с възникването на определени от закона правни последици). Затова чл. 59, ал. 1 АПК повелява индивидуалният административен акт да се издава с мотивирано решение. Съдебната практика допълва - особено, когато този акт е неблагоприятен за неговия адресат, т. е. когато поражда неблагоприятни правни последици за този адресат. Защото той има право на защита. А при липса на мотиви за издаването на административния акт, правото на защита срещу този акт, респ. срещу породените от него неблагоприятни последици, не би могло да бъде ефективно упражнено. По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба на директора на РЗОК - Търговище е неоснователна, а оспореното с нея съдебно решение е правилно и следва да бъде оставено в сила. Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,