Решение № 9812 от 21.07.2017 г. на ВАС по адм. д. № 5165/2016 г.

Решение № 9812 от 21.07.2017 г. на ВАС по адм. д. № 5165/2016 г., VI о., докладчик съдията Димана Йосифова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по касационна жалба от директора на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/, против решение № 8127/22.12.2015 г., постановено по адм. д. № 5085/2014 г. по описа на Административен съд С.-град, с което е отменена писмена покана с изх. № 29-02-28/10.03.2014 г., издадена от директора на СЗОК.

В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлена жалбата против административния акт.

Ответникът по касационната жалба - Многопрофилна болница за активно лечение "С. А.-С." АД /МБАЛ/, представлявана от д-р Д. Д., чрез пълномощника адв. Х. Н. от САК, оспорва жалбата в писмен отговор, като излага съображения за правилност на съдебното решение. Претендира присъждане на направените разноски за тази инстанция.

Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за основателност на Касационната жалба. Счита, че оспореното решение на АССГ е неправилно. Постановено е при неизяснена фактическа обстановка, поради което изводът за незаконосъобразност на обжалваната от МБАП "Св. Анна" - С. АД, С., покана е неправилен.

Върховният административен съд, шесто отделение, като взе предвид доводите в касационната жалба и в частната жалба и доказателствата по делото и като извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, приема следното:

Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок и от надлежна страна, спрямо която съдебното решение е неблагоприятно.

С обжалваното решение на Административен съд С.-град е отменена писмена покана с изх. № 29-02-28/10.03.2014 г., издадена от директора на СЗОК, с която на основание чл. 76а, ал. 1 и 3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ е разпоредено "МБАЛ С. А.-С."АД доброволно да възстанови на НЗОК неоснователно получена сума в общ размер на 4394 лева., получена без основание, ведно със законната лихва от датата на получаване на поканата до датата на плащане. Със същото решение съдът е осъдил НЗОК да заплати на жалбоподателя разноски по делото в размер на 50 лева за държавна такса.

1. Съдът е приел, че оспореният административен акт- писмена покана с изх. № 29-02-28/10.03.2014 г., издадена от директора на СЗОК, е постановен в нарушение на административнопроизводствени правила и на материалния закон - отменителните основания по чл. 146, т. 2 и 3 от АПК.

Приел е, че Административният орган не е изпълнил процесуалното си задължение по чл. 35 от АПК да изясни всички факти и обстоятелства от значение за случая и да обсъди възраженията на лечебното заведение-неприемането на възражението означава обезсмисляне на съществуването на задължението по чл. 35 от АПК, съответно и на изискването за мотивираност на административния акт - чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК.

2.Съдът е приел, че оспорвания административен акт не е мотивиран, поради обстоятелството, че административният орган е възприел само изводите и заключението на проверяващите за липсата на показания за болнично лечение по КП № 33, поради липсата на патологични находки в лабораторните изследвания и в частност - на амилазата, т. е. само на един от възможните показатели. Позовал се е на дефинитивно дадения алгоритъм на оспорваната клинична пътека, където е посочено, че индикациите за спешна хоспитализация в структурата на КП № 33 са свързани с наличието на изразени отклонения в жизненоважни функции и системи или отклонения в биохимичните показатели, изискващи спешни реанимационни мероприятия; изразен анемичен синдром-доказан лабораторно или болков синдром и др. Тези индикации са установени алтернативно, съществуването на определена индикация не изключва по презумпция правомерността на действията на лечебното заведение по хоспитализация на пациента. Приел е, че болничното заведение обосновава съответната КП № 33 именно с отклонения в жизненоважни функции и болков синдром (вж. отразените в медицинската документация за всеки от пациентите констатации), но мотивираната позиция на лечебното заведение, заявена с възражението срещу констативния протокол не е обсъдена

Първоинстанционният съд е приел, че административният орган не обосновава и противоречието между проверяващите и лечебното заведение по КП № 183 относно диагнозата "паралитичен илеус", и индикацията за хоспитализация по тази КП, която е обусловена предимно от различията при възприемането на данните за обективното медицинско състояние на пациента.

Съдът е приел, че както при КП № 33, така и по КП№ 183, органът не е извършил анализ на медицинската документация на пациента, съпоставена със типичната за диагнозата или припокриващата симптоматика с оглед преценката за медицинска адекватност в действията на лекарите. Изводите за нарушения и по двете клинични пътеки са направени при пълна липса на обсъждане на възраженията на лечебното заведение.

Първоинстанционният съд е приел, че в мотивите на писмената покана липсват данни за действителна преценка на доводите на оспорващия, особенно в конкретния случай относно преценката за валидност и правилност на подходите за лечение при обсъжданите клинични пътеки, особено в случаите на вземане на решение по медицински аргументи, черпени от обективното здравословно състояние на пациентите и съответната близка симптоматика. Позовал се е и на Постановление № 4 от 1976 г. на Пленума на ВАС.

Настоящият състав на Върховният административен съд намира, че така постановеното решение е неправилно.

От фактическа страна е безспорно установено, че на основание Заповед № РД-18-1452/10.12.2013 г. на директора на СЗОК и Заповед № РД-25-527/05.12.2013 г. на Управителя на НЗОК е възложена медицинска проверка от 10.12.2013 г. до 14.12.2013 г. на лечебно заведение за болнична медицинска помощ МБАЛ "СВЕТА АННА" Ч СОФИЯ АД, представлявано от д-р Д. Д.-И. директор на, по изпълнението на договор № 22- 2515/2012 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

С Писмена покана № 29-02-28/10.03.2014 г. на Директора на СЗОК, МБАЛ "СВЕТА АННА" - СОФИЯ АД, е поканена доброволно да възстанови сумата от 4 394.00 лева представляваща възстановяване на суми, получени без правно основание от изпълнителя на медицинска помощ. В протокола за неоснователно получени суми № МВ-508/20.12.2013 г. е отразено, че се дължи възстановяване съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО за неоснователно платена сума за дейност по 4 броя истории на заболяване по клинична пътека № 33, и една история на заболяване по клинична пътека № 183.

По КП № 33 "Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума" по 4 броя истории на заболяване не са спазени индикации за хоспитализация.:

1.ИЗ № 16908/2013 - Л. Б. с окончателна диагноза: остър панкреатит, като лицето е постъпило по спешност.

От обективното изследване - корем с меко еластични стени и лаборатория

без отклонения, но с амилаза 42 U/L. KAT.

По тази КП за това лечение са заплатени през м. август 2013 г. - 920 лв.

2.ИЗ № 13001/2013 - Д. М. - с окончателна диагноза:

Остър панкреатит, като лицето е постъпило по спешност.

От обективното изследване - корем мек и лаборатория-амилаза

19 U/L. KAT. Рентгенография и ехографско изследване без отклонения.

По тази КП за това лечение са заплатени през м. юли 2013 г. - 920 лв.

1. ИЗ № 13337/2013 - Л. М.- с окончателна диагноза:

Остър панкреатит, като лицето е постъпило по спешност. От обективното изследване - корем леко балониран и лаборатория - амилаза 44 U/L. KAT. Без отклонения на ехография.

По тази КП за това лечение са заплатени през м. юли 2013 г. - 920 лв.

1. ИЗ № 17556/2013 г. - Ц. И. - с окончателна диагноза:

Остър панкреатит, като лицето е постъпило по спешност.

От обективното изследване - корем с меко еластични стени и лаборатория - амилаза 51 U/L. KAT. Лекуван консервативно .

По тази КП за това лечение са заплатени през м. август 2013 г. - 920 лв.

При изброените дейности от историята на заболяването е видно, че показанията не налагат/липсват показания/ за болнично лечение по КП № 33, което се потвърждава от липсата на патологични находки в лабораторните изследвания като особено показателна е ниската стойност на амилазата с референтни стойности до 100 U/L. КАТ. Индикациите за хоспитализация по пътека № 33 включват изразени отклонения в жизненоважни функции и системи или отклонения в биохимичните показатели, изразен анемичен синдром.

По КП № 183 "Консервативно лечение при остри коремни заболявания" за 1 ИЗ не са спазени индикации за хоспитализация:

1. ИЗ № 10230/2013 - В. Я.-с окончателна диагноза: "Паралитичен илеус" Лицето е постъпило по спешност. От обективно изследване е установено- физиологична перисталтика, лаборатория без отклонения. По тази КП за това лечение са заплатени през м. юли 2013 г. - 714 лв.

В посочената ИЗ от проведените лабораторни изследвания не показват наличието на илеус /физиологични перисталтика при статуса и липса на данни за свободен газ при образна, снимка на корем/.

На основание гореизложеното директорът на СЗОК е приел, че лечебното заведение не е спазило нормативната разпоредба на чл. 174, чл. 181, т. 6а, и чл. 200 от НРД № 22-2515/2012 г., което представлява нарушение за неспазване на индикации за хоспитализация. В съобразителната част на оспорваната писмена покана е отбелязано, че има подадено писмено възражение в срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО от лечебното заведение и че възражението не се приема.

За изрично посочените 5 случая на ИЗ е посочено, че лечебното заведение не е спазило нормативната разпоредба на чл. 174, чл. 181, т. 6а, и чл. 200 от НРД № 22-2515/2012 г., което представлява нарушение за неспазване на индикации за хоспитализация и получените суми следва да бъдат възстановени.

Резултатите от проверката са отразени и в Протокола за неоснователно получени суми № МВ-508/20.12.2013 г., въз основа на който е издадена писмена покана с изх. № 29-02-28/10.03.2014 г. на Директора на СЗОК, до МБАЛ "СВЕТА АННА" - СОФИЯ АД, с която е поканена доброволно да възстанови общо сумата от 4 394.00 лева, получени без правно основание от изпълнителя на медицинска помощ за дейност по 4 броя истории на заболяване по клинична пътека № 33, и една история на заболяване по клинична пътека № 183, която покана е предмет на оспорването пред първоинстанционния съд. В поканата са посочени дължимите суми/стойности/ по всяка една от извършените дейности по проверените 5 броя ИЗ, които са в нарушение на НРД-2012 г.

На основание чл. 76а и чл. 76б ЗЗО на възстановяване подлежат сумите, получени от изпълнителите на медицинска помощ по договори с НЗОК без правно основание. В този смисъл е и разпоредбата на чл. 200 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2012 г. /НРД МД за 2012 г./, в която е предвидено, че при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъма на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на съответната РЗОК удържа неоснователно платените суми.

В конкретния случай СЗОК е поискала възстановяването на сумите от МБАЛ "С. А.-С." АД, като изрично е посочила наред с мотивите към всяко ИЗ по съответната клинична пътека№ 33 и КП№ 183- неспазване на индикациите за хоспитализация/л. 7/, поради което следва бъдат възстановени средствата, изплатени за тези 5 случая по посочените 2 броя клинични пътеки.

Предвид събраните по делото доказателства и анализа на цитираните правни норми се налага извода, че първоинстанционният съд неправилно е приел оспорената писмена покана за незаконосъобразен административен акт.

В хода на административното производство е извършена проверка относно отчетените и заплатени медицински дейности по клинични пътеки, в " МБАЛ "С. А. - С." АД, в изпълнение на Договор № 22-2515/2012 г. за оказана болнична помощ по клинични пътеки, но оспорваната писмената покана е издадена само за неспазването на индикациите за хоспитализация по съответните клинични пътеки -КП № 33 и КП № 183 и съответствието им с изискванията на НРД за 2012 г.

Първоинстанционният съд е приел, че установените факти не са достатъчно основание да се претендира възстановяване на заплатените средства от МБАЛ "С. А.-С." АД. Приел е, че за да се направи извод за наличие на основание за възстановяване на получените суми е необходимо да се обоснове дължимост на плащането, което от своя страна може да бъде обосновано с нарушение на изискванията по съответната клинична пътека, включително непровеждане на част от предвидените изследвания и дейности или провеждане на неправилни такива - все нарушения на изискванията/индикациите/ за хоспитализация, но не е допуснал съдебно-медицинска специализирана експертиза.

Първоинстанционният съд, се е задоволили с извода, че административния орган не е обсъдил възраженията на болницата направени със жалбата, срещу Поканата, подадена до Управителя на НЗОК с вх. № 22-2515-35/31.03.2014 г., в която подробно са изложени аргументи за необоснованост и незаконосъобразност на акта във връзка с направените констатации, по Констативен протокол - входящ номер 22-2515-72/21.12.2013 г., относно допуснати нарушения във връзка с неизпълнение на алгоритъма на КП и липсата на индикациите за хоспитализация на съответната КП.

По повод подадената жалба е издадена Заповед № РД-09-402 от 24.04.2014 г. на Управителя на НЗОК, с която се потвърждава Писмената покана

Първоинстанционният съд, е приел, че доколкото в конкретния случай липсват каквито и да било мотиви на административния орган, за допуснато нарушение от страна на МБАЛ "С. А.-С."АД, то няма и основание да се приеме, че лечебното заведение дължи връщане на средствата.

Приел е, че съгласно константната практика на съдилищата изискването за мотивировка на акта представлява гаранция за законосъобразност на акта с оглед защита правата и интересите на гражданите - страни в административното производство и с оглед възможността за контрола за законосъобразност и правилност на акта, упражняван от по-горен административен орган или от съд. /арг. Тълк. Реш. № 1/2006 г. по тълк. д. № 1806 г. на ОСС на ВАС 2 колегия, Постановление- № 4/76 г. по гр. д. № 3/76 на Пленум на ВС, Тълк. Реш. № 16/75 на ОСГК на ВС/, ТР № 4/2004 - ВАС-ОСС.

Първоинстанционният съд е приел, че оспорваната пред административният съд писмената покана е необоснована. Съгласно чл. 36, ал. 1 и ал. 3 от АПК доказателствата се събират, проверяват и преценяват служебно от административния орган. Приел е, че административният орган не е изпълнил императивно разписаните в закона задължения, гарантиращи издаването на законосъобразен административен акт.

Изрично в мотивите на първоинстанционният съде е посочено, че целта на съдебния контрол не е да замести, допълни или изведе предполагаемата воля на административния орган, а да провери правилността на съображенията за осъществяване на правнорелевантнит упражненото правомощие факти. Писмена покана с изх. № 29-02-28/10.03.2014 г. на Директора на СЗОК, до МБАЛ "С. А.-С." АД и потвърждаващата я заповед горестоящия орган са мотивирани по идентичен начин, като мълчаливо са пренебрегнали възраженията на заинтересованата страна.

Първоинстанционният съд е приел, че съдебната проверка не е средство за саниране на административно-производствените нарушения, дори чрез използването на специални експертни познания. Евентуално заключение на медицинска експертиза би формирало доказателствени изводи, по същество обсъждайки от медицинска гледна точка възраженията на лечебното заведение, вместо издателя на писмената покана и контролния административен орган. По този начин изпълнението на задълженията на административния орган по чл. чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК биха се възложили върху съда, което е недопустимо и извън пределите на служебното начало в съдебния-административен процес.

В случая, релевантните за разрешаването на административноправния въпрос факти и обстоятелства са установени от материално компетентни органи на СЗОК - С. в хода на проверка осъществена по реда на глава втора, раздел Х от ЗЗО. В тази насока е необходимо да се посочи, че съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО непосредственият контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от съответната РЗОК - финансови инспектори, лекари - контрольори, и лекари по дентална медицина - контрольори, въз основа на заповед на директора на РЗОК.

От представената по делото Заповед № РД-18-1452/10.12.2013г на Директора на СЗОК и Заповед № РД-25-527/05.12.2013 г., на Управителя на НЗОК е извършена съвместна медицинска проверка от 10-14.12.2013 г., на МБАЛ"С. А.-С." АД, представлявана от Изпълнителния директор д-р Д. Д. по изпълнение на НРД № 22-2515/2012 г., за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

С писмена покана № 29-02-28/10.03.2014 г., на директора на СЗОК, МБАЛ"С. А.-С." АД е поканена доброволно да възстанови сумата от 4394 лева, представляваща възстановяване на суми получени без правно основание от изпълнителя на медицинска помощ. В Протокола за неоснователно получени суми № МВ-508/20.12.2013 г., е посочено че се дължи възстановяване на основание чл. 76а ал. 1 от ЗЗО за неоснователно платени суми за дейност за 4 бр. ИЗ по КП № 33 и 1 бр. ИЗ по КП № 183, относно неспазване на индикациите за хоспитализация по тези клинични пътеки.

В конкретния случай в Констативен протокол от 10.12.2013 г., лекарите контрольори, участвали в проверяващия екип и подписали констативния протокол, са квалифицирал констатираните при проверката обстоятелства във връзка с неизпълнението на медицинските дейности, като нарушения относно неспазване на индикациите при хоспитализация по КП№ 33 и КП№ 183 в МБАЛ "С. А.-С." АД на основание този констативен протокол е съставен и Протокола за неоснователно получени суми № МВ-508/20.12.2013 г. и на основание чл. 76 а ЗЗО с Писмена покана № 29-02-28/10.03.2014 г., на директора на СЗОК, МБАЛ"С. А.-С." АД е поканена доброволно да възстанови сумата от 4394 лева.

Настоящия съдебен състав приема, че самата писмена покана е постановена в изискваната от закона форма съобразно разпоредбата на чл. 59, ал. 2 от АПК. Подробно изложените обстоятелства по 4 броя ИЗ по КП № 33 и 1 брой ИЗ по КП № 183, относно неспазване на индикациите за хоспитализация по тези клинични пътеки, обосновават тезата на административния орган, че начинът, по който са формулирани констатациите в констативния протокол и оспорената покана, дават яснота по отношение на медицинските параметри, които се считат за нарушения.

При изброените дейности от 4-те броя ИЗ по КП № 33 е видно, че показанията не налагат/липсват показания/ за болнично лечение по КП № 33. Това се потвърждава от липсата на патологични находки в лабораторните изследвания.

Индикациите за хоспитализация по пътека № 33 включват изразени отклонения в жизненоважни функции и системи или отклонения в биохимичните показатели и изразен анемичен синдром. Всички отклонения от жизненоважни функции и системи или отклонения в биохимичните показатели, като индикация за хоспитализация се доказват чрез лабораторни изследвания.

По КП № 183 "Консервативно лечение при остри коремни заболявания", не са спазени индикации за хоспитализация по ИЗ № 10230/2013 - В. Я.-с окончателна диагноза: "Паралитичен илеус". Лицето е постъпило по спешност. От обективно изследване е установено- физиологична перисталтика, лаборатория без отклонения. В посочената ИЗ от проведените лабораторни изследвания не показват наличието на илеус /физиологична перисталтика при статуса и липса на данни за свободен газ при образна, снимка на корем и липса на три-четирикратно повишение на алфа-амилазата в уринта/.

В този смисъл и съгласно разпоредбата на чл. 181, т. 6а от НРД/2012 г., индикациите за хоспитализация включват задължително обективни критерии за заболяването от извършените диагностични и параклинични изследвания, което междувпрочем е било направено от болница "Св. Анна"-С., но и при 5-те ИЗ-лаборатория е била без отклонения.

Не се констатират съществени нарушения на процесуалните правила при осъществяване на действията от страна на органите на СЗОК.

Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът преценява законосъобразността и обосноваността на административния акт, като проверява дали е издаден от компетентен орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалните и материалноправните разпоредби по издаването му. При извършената проверка, с оглед обхвата на посочената норма, следва да се приеме, че оспореният административен акт е не само валиден, но и законосъобразен.

Настоящия състав на ВАС не възприема извода на първоинстанционният съд, че са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила и най вече че не е спазена разпоредбата на чл. 35 от АПК, съгласно която индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани. Обсъждането на възражението и излагането на съображения и изводи по него е съществена част от мотивите на индивидуалния административен акт. Не възприема и извода, че липсва обсъждане на възраженията и че писмената покана не е мотивирана, каквото е императивното изискване на чл. 59, ал. 1 и ал. 2, т. 4 от АПК.

Настоящият състав приема, че, че административният орган е изяснила релевантните факти и е обсъдила направените възражения, видно от Заповед № РД-09-403/24.04.2014г, издадена от Управителя на НЗОК/л. 206/.

Оспореният административен акт е постановен от надлежно снабден с правомощията за това материално компетентен административен орган. Властническото волеизявление е облечено в изискваната от закона форма. Фактическите констатации на органите на СЗОК са вярни, а направените въз основа на тях правни изводи, са съответни на материалния закон. В пълнота е спазена и целта, която преследва закона с издаването на актове от категорията на процесния такт.

В конкретния случай от събраните по делото и приобщени по приложената административна преписка писмени доказателства, включително и съпътстващите документи по процесните ИЗ, налагат извода, че жалбоподателят, като изпълнител на болнична помощ е извършил нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ при изпълнение на КП № 33 и КП№ 183 от Приложение № 16 към НРД 2012 г. за Медицинските дейности.

Допуснати са нарушения на Условията и реда за оказване на болнична помощ и структурата на клиничните пътеки /Раздел трети от НРД за 2012 г./, изразяващи се в неспазване на индикациите за хоспитализация по съответните КП и ИЗ. Констатираните нарушения се отнасят за 4 бр. ИЗ по КП № 33 и 1 бр. ИЗ по КП № 183, относно неспазване на индикациите за хоспитализация по тези клинични пътеки, подробно индивидуализирани в протокола за неоснователно получени суми и в оспорения административен акт/л. 27 от първоинстанционното дело/.

В мотивите на оспорената писмена покана административният орган подробно е изложил установените факти, обосноваващи констатираното неизпълнение на условията и реда за оказване на болнична помощ - неспазване на индикациите за хоспитализация по съответните КП и ИЗ.

В оспорения административен акт, са конкретизирани, номера на съответната клинична пътека, по която е установено неспазване на индикациите за хоспитализация по съответните КП и ИЗ. Изрично е посочена липсата на патологична находка в лабораторните изследвани. Особенно показателна е ниската стойност на амилазата и при 4 броя ИЗ по КП № 33, с референтни стойности до 100. При типичната диагноза остър панкреатит - амилазата е с трикратно повишени стойности.

Индикациите за хоспитализация трябва да включват обективни критерии на заболяването от извършени параклинични изследвания и в този смисъл е прието че е нарушен чл. 200 от НРД. Изрично е посочено за КП№ 33 отклоненията от жизнено важните функции, като индикация за хоспитализация се доказват чрез лабораторни изследвания. При отчитането и заплащането на съответните КП не е изпълнен алгоритъма на КП/л. 305/.

В случая приобщените в хода на административното и съдебно производство доказателства, налагат извода, че по отношение на визираното неспазване на индикациите за хоспитализация по съответните КП и ИЗ, няма причина да не се приеме, че процесуалните действия на органите на СЗОК-С. в хода на извършената проверка са осъществени съобразно изискванията на закона. Релевантните факти и обстоятелства са възприети и съответно възпроизведени от органите на СЗОК - С. в издадения административен акт, съотнесен спрямо останалите констатации направени в административното производство.

Доказателства в обратния смисъл, които да подложат на съмнение така направените констатации и основаните на тях правни изводи, не са ангажирани, нито в хода на административното, нито в хода на първоинстанционното съдебното производство от страна на жалбоподателят, който носи доказателствената тежест, с оглед общото правило на чл. 154, ал. 1 от ГПК, във вр. с чл. 144 от АПК, като лице, претендиращо настъпване на благоприятни правни последици - получаването от НЗОК на суми за въпросните медицински дейности. Доказателствената тежест не е равнозначна на задължение да се представят доказателства. Принципите на обективната истина и служебното начало в съдебния административен процес, налагат съдът да основе констатациите си за всеки факт върху наличните доказателства по делото, без да има значение, дали те са представени от страната, която носи доказателствената тежест относно този факт, от противната страна по административния спор или пък са издирени служебно от съда. При това положение, въпросът за доказателствената тежест се свежда до последиците от недоказването.

Доказателствената тежест се състои в правото и задължението на съда да обяви за ненастъпила тази правна последица, чийто юридически факт не е доказан. Това разбиране произтича от законно установеното задължение за съда да реши делото по същество, като отмени изцяло или частично административния акт, като го измени в обжалваната част или отхвърли жалбата, независимо от това, дали в съдебното производство страните са ангажирали някакви доказателства или не. Изпълнението на това задължение от страна на съда, означава при недоказване, да се приеме, че недоказаното не е осъществено. А щом юридическият факт не е осъществен, не могат да настъпят последиците, които съответната материалноправна норма свързва с неговото проявление.

В случая административния орган, който носи доказателствената тежест, с оглед правилото на чл. 170, ал. 1 от АПК, установява по несъмнен начин проявлението на фактите и обстоятелствата, на които основава правомощието си да откаже да зачете получените от изпълнителя на медицинска помощ суми от НЗОК за въпросните медицински дейности, за които са установени нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, като констатациите му са обосновани и законосъобразни и се основават на събраните в хода на административното производство доказателства, обосноваващи единствения възможен доказателствен извод, а именно - за липса на основания за плащане от НЗОК на изпълнителя на медицинска помощ на отчетените медицински дейности, за които са установени нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ.

Казано с други думи и с оглед разпоредбата на чл. 200 от НРД 2012 г. при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъма на КП, липсват индикации за хоспитализация и пр.., директорът на съответната РЗОК, удържа неоснователно платените суми. Предвид установеното от фактическа страна в конкретния случай, следва да се приеме, че по всяка от посочените в писмената покана ИЗ е налице получаване на суми без основание, тъй като са отчетени и заплатени от страна на СЗОК-С. за извършени дейности по съответните клинична пътеки, за които липсват индикации за хоспитализация.

В този случай е налице причинена щета на НЗОК, а платените суми по отчетените и заплатени клинични пътеки са получени без основание и следва връщането им в бюджета на НЗОК. В този смисъл са Решение № 427/03.02.2014 г. по адм. дело № 5024 по описа на ВАС за 2013, VI отд.; Решение № 3236/07.03.2014 г. по адм. дело № 15028 по описа на ВАС за 2013 г. VI отд.; Решение № 2029/12.02.2014 г. по адм. дело № 12692 по описа на ВАС за 2013 г. VI отд.

Предвид изложеното, при безспорно установените нарушения на условията и реда за установяване на индикации за хоспитализация по сътоветните КП, извършени от страна на изпълнителя на медицинска помощ, получените от него плащания от НЗОК за процесните медицински дейности, се явяват получени без основание, съответно причинена е щета на НЗОК.

Изпълнителят на болнична медицинска помощ е бил длъжен и е следвало да спазва визираните условия и ред за оказване на медицинска помощ при изпълнение на съответните КП от Приложение № 16 към НРД 2012 г. за Медицинските дейности .

По изложените съображения настоящата инстанция счита, че са налице касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК за отмяна на обжалваното решение, същото е неправилно и необосновано, постановено при нарушение на материалния закон и процесуалните правила, а при извършената служебна проверка на решението по чл. 218, ал. 2 АПК не се установиха основания за нищожност или недопустимост.

Налице са и основанията за присъждане на направените разноски за юрисконсултско възнаграждение за касатора. Съгласно последното изменение на чл. 78, ал. 8 от ГПК /Д. в. бр. 8/2017 г./, вр. чл. 144 от и чл. 143, ал. 3 от АПК, когато съдът отхвърли оспорването, страната за която административният акт е благоприятен има право на направените разноски по делото вкл. и минималното възнаграждение за един адвокат, като с разпоредбата на чл. 78, ал. 8 от ГПК /Д. в. бр. 8/2017 г./, се прави уточнението, че ако юридическите лица са били защитавани от юрисконсулт размера на присъденото възнаграждение не може да надхвърля максималния размер за съответния вид дело определен по реда на чл. 37 от ЗПП, т. е на юрисконсулта се присъжда възнаграждение като на служебен защитник /чл. 24 и чл. 25 от Наредбата за заплащането на правната помощ/. В полза на касационния жалбоподател следва да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение в размер на 200 лева и за двете инстанции .

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,