Решение № 5633 от 15.04.2019 г. на ВАС по адм. д. № 8064/2017 г.

Решение № 5633 от 15.04.2019 г. на ВАС по адм. д. № 8064/2017 г., V о., докладчик председателят Марина Михайлова Производството по делото е образувано на основание чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ по касационна жалба на Управителя на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, град С. против решение № 3449/22.05.2017 година, постановено по адм. дело № 122/2016 година на Административен съд С. - град /АССГ/.

Оплакванията в касационната жалба са за неправилност на решението, като постановено при допуснати нарушения на материалния закон и съществени нарушения на процесуалните правила - отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК.

Ответникът - Комисия за защита от дискриминацията /КЗД/, чрез процесуалния си представител оспорва касационната жалба и поддържа становище за правилност на оспореното решение.

Ответникът- Министърът на здравеопазването, чрез процесуалния си представител не оспорва касационната жалба и поддържа становище за нейната неоснователност.

Ответникът - Н. А. от [населено място], чрез пълномощника си адв. Пантова оспорва касационната жалба и счита същата за неоснователна.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното решение.

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес от оспорването, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество, същата е НЕОСНОВАТЕЛНА.

С оспореното решение е отхвърлена жалбата на Управителя на Национална здравноосигурителна каса срещу решение № 444/19.11.2015 г. на Комисията за защита от дискриминация, с което e установено, че с неосигуряването на пълно или частично заплащане на имплантируеми медицински изделия във връзка с лечението на нуждаещите се от поставянето им пациенти с установена диагноза "сколиоза", Национална здравноосигурителна каса е допуснала нарушение на чл. 10 и чл. 11 от Закона за защита от дискриминация /ЗЗдискр. /, и е препоръчала на министъра на здравеопазването и на управителя на НЗОК да предприемат необходимите мерки за премахване на фактическата дискриминация, в която се намират лицата, нуждаещи се от употреба на необходимите медицински изделия, и в частност лицата с вродени и придобити изкривявания на гръбначния стълб, нуждаещи се от поставяне на имплантируеми медицински изделия, посредством пълното им или частично заплащане. По делото е установено следното:

Производството пред КЗД е образувано по жалба на Н. А. от [населено място], който е посочил, че по рождение е със заболяване - тежка форма на прогресивна сколиоза. Поради заболяването си имал три операции с цел фиксиране на изкривяването, намаляване на болки и натиск върху органите. Оперативната намеса, която се наложила, е поради усложняване на здравословното му състояние. С цел да се освободят нервните окончания между прешлените и предотвратят произтичащите от това усложнения се наложило стабилизация на гръбначния стълб с титаниеви импланти, чиято цена е непосилна за човек с доход от пенсия поради трайна неработоспособност. Същите не се заплащат или доплащат от НЗОК, описани в КП - 205 - Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечения. Благодарение на дарители успял да събере нужните средства и макар и със закъснение на 16.01.2013 г. е бил опериран и фиксиран с нужните импланти в МБАЛ "Св. Панталеймон" гр. П..

Според Н. А., той е здравноосигурен български гражданин, а се оказва, че няма достъп до лечение и здравеопазване, което в случая е жизнено необходимо и гарантирано от КРБ. Допълва, че поради заболяването си и липсата на адекватно лечение е дискриминиран, унижен. Твърди, че формалното равенство и еднаквостта не са ценности, които се нуждаят от правна защита на общо основание. По арг. на чл. 6, ал. 1-2 от КРБ, вр. чл. 4, ал. 1 и чл. 6, ал. 1 от ЗЗДискр. смисълът на недискриминацията като основно право е точно обратният - закрила на индивида, за да упражнява предвидените в закона основни права.

КЗД е събрала доказателства, от които установява, че НЗОК заплаща само стойността на дейностите посочени в диагностично-лечебната последователност на КП № 205, но не заплаща скъпоструващите медицински изделия, включително поставените импланти на жалбоподателя. Считано от 01.07.2014 г. е създадена възможност НЗОК да заплаща медицински изделия извън стойността на клиничните пътеки съгласно "Списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща № РД -НС-04-61/10.06.2014 г. по реда на Методика за условията и реда за договаряне на стойността на медицинските изделия, предназначени за заболявания, включени в списъка по наредбата по чл. 45, ал. 3 от ЗЗО, и на медицинските изделия, които се заплащат в условията на болничната медицинска помощ, обн. ДВ, бр. З от 10 януари 2014 г. Не е спорно, че имплантите предназначени за лечение на прогресиращите случаи на заболяването "сколиоза", необходими за оперативна корекция не са включени във въпросния списък. Процедурата по включване на медицински изделия, прилагани в условията на болнична медицинска помощ се развива и по инициатива на НЗОК. За провеждане на процедурата по тази методика със заповед на управителя на НЗОК се назначава експертна комисия, чиито състав включва лекари, фармацевти, икономисти и юристи (чл. 11, ал. 1-4 от Методиката). Съгласно чл. 4 от Методиката за конкретни изделия, прилагани в условията на болничната помощ, посочени в приложение № 1, раздел Б, НЗОК заплаща в рамките на посочения в приложение № 1 брой и/или след решение на Надзорния съвет на НЗОК, взето съобразно наличните средства в бюджета на НЗОК.

КЗД е приела за установено и фактически неравностойното положение на жалбоподателя по отношение на здравословното му състояние, както и принадлежността му към групата на лица, които страдат от тежки форми на вродени гръбначни изкривявания, нуждаещи се от оперативна форма на лечение. Видно от приложеното по преписка Експертно решение ТЕЛК № 2625/28.11.1986 г. жалбоподателят е с установена диагноза "тежка форма на сколиоза" и пожизнен срок на нетрудоспособност. Прогресивното развитие на тези заболявания налага адекватна и навременна оперативна намеса, която следва да предотврати животозастрашаващи състояния. Резултатът от развитието на сколиозите и липсата на лечение е освен обезобразяване на тялото, но и увреждане на дихателната и сърдечно-съдовите системи. Прието е също така, че сумата, която жалбоподателят е заплатил за извършването на животоспасяващото лечение го затруднила съществено. По отношение на оперативното лечение е счетено, че ненавременната намеса влошава трайно здравословното състояние на нуждаещите се лица.

От представените пред Комисията доказателства се установява, че по линия на здравното осигуряване държавата осигурява определено лечение на лицата с диагноза "сколиоза", конкретно осигуряване на стойността на дейностите посочени в диагностично-лечебната последователност на КП № 205, като е направен извод, че в конкретния случай компетентните държавни органи са предприели определени мерки с цел изравняване възможностите на жалбоподателя за участие в обществения живот в сравнение с останалите лица - въпросното лечение е предвидено като вид в относимото законодателство и Националната здравноосигурителна каса заплаща определена сума за неговото извършване.

КЗД е приела, че е налице нормативно нормативно установено правомощие, което дава право на НЗОК да предприеме съответните действия предвид осигуряване на необходимото лечение, което се съдържа в чл. 30 а от Закона за медицинските изделия и Наредба № 40/2004 година за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. Прието е, че в болничната помощ не съществуват реални предпоставки, които да създават реална възможност болничните заведения да закупят въпросното медицинско изделие. Гарантиране на равните възможности на определени групи пациенти надхвърля класическото здравно осигуряване. Като се е позовала на разпоредбата на чл. 32, ал. 1 от Наредбата, според която Министерството на здравеопазването договаря медицински изделия, за които в нормативен акт или в общ административен акт е посочено, че се осигуряват със средства от републиканския бюджет, Комисията е направила изводи, че министъра на здравеопазването е органът, който следва да издаде акт, с който да включи заплащане на импланти за оперативното лечение на "сколиоза", или да предприеме действия с цел издаване на нормативния акт, като внесе съответния въпрос в МС.

П. съд, при проверката за законосъобразност на оспореното пред него решение на КЗД е изложил съображения, че същото е издадено от компетентен административен орган и в пределите на неговата власт съгласно чл. 65, т. 1 във връзка с чл. 48, ал. 2, т. 3 и чл. 65 от ЗЗдискр. Решението е издадено в съответствие със законовите изисквания относно формата и съдържанието му съгласно разпоредбите на чл. 65 и чл. 66 от ЗЗДискр., при липса на съществени процесуални нарушения и в съответствие с разпоредбите на материалния закон. Изложени са съображения, че освен приложимите разпоредби на чл. 4 от ЗЗдискр., така и разпоредбата на чл. 7, ал. 1, т. 14 от закона, съгласно която не представляват дискриминация "специалните мерки в полза на лица или групи лица в неравностойно положение на основата на признаците по чл. 4, ал. 1 с цел изравняване на възможностите им, доколкото и докато тези мерки са необходими". Според АССГ, създаването на мерки в подкрепа на лица в неравностойно положение, освен че не са дискриминационни, но са скрепени и със законови задължения за органите на държавна власт, обществените органи и органите на местното самоуправление, които да компенсират неравенството, което съществува за някои лица, във връзка с определени фактори, в случая с жалбоподателя - наличието на увреждане. Прието е за безспорно установено по делото фактически неравностойното положение на сезиралото комисията лице по отношение на здравословното му състояние, като и принадлежността му към групата на лицата, които страдат от тежки форми на гръбначни изкривявания /сколиоза/, нуждаещи се от оперативна форма на лечение, а също така, и че прогресивното развитие на тези заболявания налага адекватна и навременна оперативна намеса, която следва да предотврати животозастрашаващи състояния. При установена диагноза оперативното лечение с използване на скъпо струващи медицински изделия /двусегментни спинални импланти и полисегментни импланти/ е единствената форма на лечение и начин за овладяване на заболяването. Съдът е счел, че към датата на издаване на процесното решение на КЗДискр. НЗОК покрива само стойността на дейностите, посочени в диагностично – лечебния алгоритъм на Клинична пътека № 205, но не запраща стойността на скъпоструващите медицински изделия, вкл. поставените на жалбоподателя импланти. Към датата на решението, тези медицински изделия не са били включени и в списъка с медицински изделия, които НЗОК заплаща извън стойността на клиничните пътеки по чл. 45, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване, въпреки, че е допустимо включването им, предвид което НЗОК е длъжна да предприеме съответните действия за осигуряване на необходимото лечение. След като възможността за повлияване на здравето на диагностицираните със заболяване сколиоза е именно чрез извършването на оперативна намеса, включваща и скъпоструващите импланти, като без нея съществува риск от животозастрашаващи състояния, то тази грижа следва да бъде включена в достъпната медицинска помощ. АССГ е възприел изводите на КЗД, че диагностицираните с това заболяване са в уязвима група по признак "увреждане", че достъпна е медицинската помощ, чиято цена всеки може да заплати, когато се нуждае от нея за своето здраве и не може да се лиши, когато е в обективно материално затруднение. Достъпността на медицинската помощ се свързва с равните възможности по отношение на всички граждани, които я получават. След като възможността за повлияване на здравето на диагностицираните със заболяване сколиоза е именно чрез извършването на оперативна намеса, включваща и скъпоструващите импланти, като без нея съществува риск от животозастрашаващи състояния, то тази грижа следва да бъде включена в достъпната медицинска помощ. От друга страна, НЗОК е сред държавните органи, който като орган на изпълнителна власт е сред правоимащите да предприеме специални мерки в полза на лица или групи лица в неравностойно положение на основата на признаците по чл. 4, ал. 1 от ЗЗД с цел изравняване на възможностите им, доколкото и докато тези мерки са необходими (чл. 7, ал. 1, т. 14 от ЗЗД), следователно той е сред лицата, на които тежи задължението по чл. 10 и чл. 11 от ЗЗДискр., цитирани по-горе. В решението е прието, че липсват аргументи от страна на НЗОК защо именно медицинските изделия за това заболяване не са включени в този списък и защо така определеният финансов недостиг засяга именно тях, което е следвало да се докаже от ответника в производството пред КЗД по реда на чл. 9 от ЗЗДискр. На практика тази възможност е доказана и с издаденото впоследствие, след постановяване на оспореното решение на КЗД Решение № РД-НС-04-13 от 10.02.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК, с което всъщност се изпълняват препоръките на КЗД и процесните импланти биват заплащани от касата. Съдът е изложил мотиви, че бездействието на НЗОК във връзка с приемането на специални мерки по смисъла на чл. 7, ал. 1, т. 14 от ЗЗДискр. в полза на лица или групи лица в неравностойно положение на основата на признаците по чл. 4, ал. 1 с цел изравняване на възможностите им, доколкото и докато тези мерки са необходими, каквито нормативната уредба допуска да бъдат приети чрез включването на стойността на имплантите в списъка на медицински изделия, заплащани от НЗОК по горната методика, представлява нарушение на чл. 10 и чл. 11 от ЗЗДискр.

Касационната инстанция намира оспореното решение за правилно, като споделя както правните изводи на АССГ, така и тези, изложени от КЗД.

Трите основни въпроса, на които е следвало да отговорят КЗД и АССГ, за да обосноват правните си изводи, са следните:

1. Налице ли е лице с увреждане, което е поставено в неравностойно положение от това на останалите членове на обществото.

Законодателят в Закона за защита от дискриминация не е дал легална дефиниция на понятието "увреждане". Такава е дал в Закона за интеграция на хората с увреждания. Съгласно § 1, т. 1 ЗИХУ "увреждане" е всяка загуба или нарушаване в анатомичната структура, във физиологията или в психиката на даден индивид. Съгласно § 1, т. 2 "човек с трайни увреждания" е лице, което в резултат на анатомично, физиологично или психическо увреждане е с трайно намалени възможности да изпълнява дейности по начин и в степен, възможни за здравия човек и за което органите на медицинската експертиза са установили степен на намалена работоспособност или са определили вид и степен на увреждане 50% и над 50%. Тези легални дефиниции, не се покриват напълно с легалната дефиниция на понятието "хора с увреждания" дадено в чл. 1, § 2 на Конвенцията за правата на хората с увреждания. Съгласно разпоредбата на чл. 1, § 2 хората с увреждания включват лица с трайна физическа, психическа, интелектуална и сетивна недостатъчност, която при взаимодействие с обкръжаващата ги среда би могла да възпрепятства тяхното пълноценно и ефективно участие в обществото равноправно с останалите. Конвенцията за правата на хората с уврежданията е ратифицирана /Д. в. бр. 12/10.02.2012 г., и обнародвана, Д. В. бр. 37/15.05.2012 г. / Конвенцията е влязла в сила на 21.04.2012 г., и съгласно чл. 5, ал. 4 от Конституцията, има предимство пред норми на вътрешното право, които й противоречат.

Независимо от различията в двете дефиниции - на вътрешния и на международния акт, те не установяват знак за равенство между увреждане и болест. Увреждането може да е причинено от болест, но сама по себе си болестта не значи увреждане по смисъла на чл. 4, ал. 1 ЗЗД. Не наличието на самата болест, а последиците, които тя има върху физическите, психическите, интелектуални и сетивни способности на човека са тези, които възпрепятстват неговото пълноценно и ефективно участие в обществото равноправно с останалите.

В този контекст КЗД и АССГ обосновано са приели, че жалбоподателят попада в тази група лица, с установена диагноза "тежка форма на сколиоза" и пожизнен срок на нетрудоспособност, която има прогресивно развитие и е налице необходимост от адекватна и навременна оперативна намеса, която следва да предотврати животозастрашаващи състояния.

2. Вторият поставен въпрос е налице ли е непредоставяне на разумни улеснения, което има като ефект заличаването или невъзможността за пълно упражняване на икономическите, социалните и културните права (вкл. правото по чл. 12 от МПИСКП, респ. правото по чл. 25 от КПХУ) от страна на хората с увреждания. В касационната жалба е направено оплакване, че неправилно КЗД и АССГ приемат, че въпросните медицински изделия "двусегментни спинални импланти" и "полисегментни спинални импланти" не представляват "разумни улеснения", предвид легалното определение на това понятие, поради което не е налице отказ на НЗОК да предоставя такива на хората с увреждания. Направеното възражение е неоснователно. Касационната инстанция също приема, че въпросните импланти попадат в дефиницията на понятието "разумни улеснения" по смисъла на чл. 2 от Конвенцията за правата на хората с увреждания. Ирелевантно е обстоятелството, дали лицето е заплатило имплантите, поради което НЗОК не е задължена да се произнася по искането, тъй като от значение за спора е дали тези медицински изделия следва да бъдат предоставени на лицето с увреждания. Прилагането на посочения лечебен метод, какъвто безспорно са въпросните импланти, които следва да бъдат поставяни на лица в положението на касационния ответник попада в дефиницията за вид разумно улеснение, с оглед на което и отказът за предоставянето на разумни улеснения се счита за дискриминация. Правилни са изводите на КЗД и на АССГ, че ефектът от прилагането на разумни улеснения води до рационалното разходване на публични средства за интеграция на хора с увреждания. В тази връзка, доколкото лицата с установена диагноза "сколиоза" и с показания за оперативна намеса чрез импланти биха имали гарантирана възможност за лечение с изделия, чиято цена се покрива с публични ресурси, навременността на лечението би могло да избегне инвалидизация в смисъл на трайни и необратими увреждания за лицата, които безспорно ще наложат допълнителни финансови тежести, които следва да понесе държавата, надхвърлящи стойността на въпросните медицински изделия.

3. Третият правен въпрос, е дали държавата, чрез своите органи има задължение да осигури заплащане на медицинските импланти и дали това задължение се включва в понятието за "достъпна медицинска помощ".

В касационната жалба са наведени доводи, че "достъпност" на медицинската помощ означава че са създадени равни възможности за всички граждани да я получат, а не означава "евтина медицинска помощ" като абсолютна помощ, както и че белегът "цена" не е единствено достатъчен да разкрие същността на понятието.

С решение № 32/1998 година по конст. дело № 29/1998 година Конституционният съд е дал следното тълкуване: "... Здравното осигуряване съгласно чл. 52, ал. 1 от Конституцията трябва да гарантира медицинска помощ, която е достъпна. Понятието "достъпна" по смисъла на тази разпоредба означава възможност за медицинско лечение на всички граждани в случай на заболяване и равни условия и еднакви възможности за ползване на лечението. Като се има предвид съдържанието на това понятие, следва да се приеме, че гаранция за достъпност на медицинската помощ са принципите по чл. 5, т. 1, 3 и 5 ЗЗО, въз основа на които се осъществява задължителното здравно осигуряване. Те изискват задължително участие, солидарност на осигурените при ползването на набраните средства и равнопоставеност при ползването на медицинска помощ. В съответствие с тях следващите разпоредби на Закона за здравното осигуряване предвиждат, че задължително осигурени в Националната здравноосигурителна каса са всички български граждани (чл. 33, т. 1 ), те правят вноски, които са съобразени с финансовото им състояние (чл. 40 и 41 ) и без да заплащат извършените разноски, получават медицински услуги и лечение в зависимост от здравословното си състояние и тежестта на заболяването (чл. 35 ). По такъв начин и чрез приложението от законодателя на тези принципи се създава система за социална здравна защита на населението, която предоставя максимален достъп до медицинска помощ и равенство при получаването й. При лечението обаче необходимите медицински грижи, лекарствени средства и услуги по чл. 45 ЗЗО се определят единствено от здравословното състояние и характера на заболяването, а не от размера на внесените суми. " Следователно при определяне на заплащането на здравните услуги държавата следва да се ръководи от здравословното състояние и характера на заболяването, което е в подкрепа на изводите на КЗД и АССГ. Държавата има задължение да осигури достъп до медицинско лечение съобразно характера на заболяването и възможността на всеки гражданин да получи необходимото медицинско лечение, когато е в обективно материално затруднение.

В подкрепа на горните изводи е издаденото в хода на съдебното производство на решение №РД-НС-04-13/10.02.2016 година на Надзорния съвет на НЗОК, с което е утвърден списък на медицинските изделия и стойността, до която те се заплащат, като в т. 16 от приложението към нея - Медицински изделия за спинална хирургия са процесните видове изделия /импланти/ и стойността на всяко от тях, заплащани от НЗОК.

Предвид на горното, оспореното решение като обосновано, постановено при спазване разпоредбите на материалния закон и при липса на съществени нарушения на съдопроизводствените правила, следва да бъде оставено в сила.

Съобразно изхода на спора пред касационната инстанция и направеното искане от особения представител на касационния ответник - адвокат А. П. от САК, касационният жалбоподател следва да бъде осъден да заплати на същата разноски по делото, представляващи адвокатско възнаграждение в размер на 500 лева, на основание чл. 8, ал. 3 от Наредба № 1/2004 година за минималните размери на адвокатските възнаграждения. Останалите ответници не са претендирали разноски.

По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, пето отделение,