Решение № 13625 от 16.12.2024 г. на ВАС по адм. д. № 7782/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба, подадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Пловдив, чрез юрисконсулти В. Лазаров и В. Игнатова, против Решение 6341/15.07.2024 г., постановено по адм. дело 131/2024 г. на Административен съд - Пловдив, с което по жалба на А. А. А. е отменено Решение РД-21-6/03.01.2024 г. на директора на РЗОК Пловдив, с което е постановен отказ за утвърждаване на протокол за предписване на лекарствен продукт от група 1B/1C 237060000900 за назначаване на терапия, съгласно чл. 56 и чл. 58, ал. 1, т. 2-3 от Националния рамков договор РД-НС-01-2 от 1 септември 2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 2025 г., предписан по Протокол за предписване на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК обр. М3-НЗОК и преписката е изпратена на административния орган за произнасяне в съответствие с мотивите на решението. В касационната жалба се твърди неправилност на обжалваното решение, поради неправилно приложение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Оспорва се компетентността на административния съд по отношение установяване на дискриминация. Навеждат се доводи, че горните въпроси са от компетентността на Комисията за защита от дискриминация, която следва да се произнесе с нарочно решение, подлежащо на съдебен контрол по АПК. Касаторът поддържа, че НЗОК няма основание да заплати със средства от бюджета си лечението на А. А. А. с [заличен текст], извън одобрените в кратката характеристика на продукта терапевтични показания. Излагат се съображения, че съгласно кратката характеристика на лекарствените продукти с [заличен текст] фигурира одобрена регистрация на приложение само при [заличен текст]. Аргументирана е теза, че лекарственият продукт с [заличен текст] за лечение на [заличен текст] попада като характеристика сред посочените в чл. 359, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г., включен е в списъка по Приложение 2 на положителния лекарствен списък, съответно липсва правно основание да бъде издадено ново решение на директора на РЗОК Пловдив. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и прекратяване на съдебното производство като недопустимо или постановяване на ново решение по съществото на спора, с което да се отхвърли оспорването срещу издадения административен акт. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът по касационната жалба - А. А. А., чрез процесуален представител адв. Гьошев, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и иска оставянето му в сила. Претендира присъждане на разноски. Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. От представените по делото медицински документи безспорно е установено, че А. А. А. страда от [заличен текст]. Лицето е лекувано в СБАЛОЗ Проф. д-р Марин Мушмов ЕООД - София, като на 18.09.2023 г. е преминал през [заличен текст], която е издала Решение 1942/18.09.2023 г. обозначила е диагнозата [заличен текст], посочила като оценка от терапевтичния отговор частична ремисия и препоръчва терапевтична стратегия, изразяваща се [заличен текст] и диспансерно наблюдение. Издадено е Решение 2119/02.11.2023 г. на специализирана комисия по специалност 12, за започване на лечение с лекарствен препарат по реда на чл. 78, т. 2 от ЗЗО [заличен текст], като е посочено, че липсват изключващи критерии за започване/продължаване на лечение с лекарствения продукт и е отбелязано издаване на протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК. На 02.11.2023 г. А. А. А. e подал до директора на РЗОК - Пловдив заявление вх. 16-237060000900 за отпускане на лекарството [заличен текст], което е разгледано от Комисията за извършване на експертиза по чл. 78 т. 2 ЗЗО в ЦУ на НЗОК по изискванията на НЗОК за провеждане на парентерално или комбинирано парентерално и перорално [заличен текст] в извънболничната помощ. С протокол 749 от 29.12.2023 г., издаден на основание чл. 78, т. 2 ЗЗО и чл.66, т.1 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК, комисията е предложила да се откаже отпускане на лекарствения продукт на А. А. А.. Обективиран е извод, че за лицето не са изпълнени кумулативно изискуемите критерии за започване на първи курс лечение със съответния лекарствен продукт, поради обстоятелството, че лекарственият продукт е предназначен за лечение на [заличен текст]. На 03.01.2024 г., на основание чл.15, ал. 2 от Правилника за условията и реда за работа на комисиите за експертизи в РЗОК и във вр. с решение на комисията за експертизи в РЗОК, отразено в протокол от заседание 749, проведено на 29.12.2023 г., ответникът е издал оспореното решение. Изложил е, че съгласно кратката характеристика на лекарствения продукт [заличен текст] е показан като монотерапия за лечение на [заличен текст], които преди това не са провеждали [заличен текст] лечение, или с рецидив на заболяването [заличен текст]. Към настоящия момент в кратката характеристика на лекарствения продукт [заличен текст] няма регистрирана индикация за приложение при [заличен текст]. След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният е отменил административния акт и е изпратил преписката на административния орган за ново произнасяне, в 14 - дневен срок. Въз основа на установените по делото фактически обстоятелства първоинстанционният съд е приел, че оспореното решение на директора на РЗОК - Пловдив е незаконосъобразен административен акт, тъй като е постановен при липсата на предпоставките по чл. 146 АПК. Първият довод е, че административният акт е издаден в противоречие с чл. 4, ал.1 от Закона за защита от дискриминация. В случая А. А. А., спрямо когото безспорно е извършена дискриминация, е лице от [заличен текст], провеждащо процедури за лечение на [заличен текст]. От съдържанието на оспореното решение съдът е приел, че му е отказано лечение, защото не отговоря на един от задължителните критерии за започване на [заличен текст], а именно, че не е [заличен текст] . Последният критерий е приет за относим към състоянието на [заличен текст]. Вторият довод за материална незаконосъобразност, изтъкнат от съда, е изведен от анализ на Наредба 11 от 17.10.2019 г. за приемане на фармако терапевтично ръководство по медицинска онкология и в самото ръководство в които е посочено, че лечението на [заличен текст]. Лекарствените продукти, използвани за [заличен текст], съгласно приетите стандарти и ръководства за лечение на състоянието, независимо, че това не е отразено в кратката характеристика на тези продукти. Първоинстанционният съд е извел, че задължението на държавата съгласно чл. 2 от Закона за здравето да опазва здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие, което е и национален приоритет. Аргумент в подкрепа на довода за нарушение на чл. 2 от Закона за здравето било и приетото впоследствие изменение в Наредба 11/ 17.10.2019 г. за приемане на фармако - терапевтично ръководство по медицинска [заличен текст], издадена от председателя на НСЦРЛП, в насока лечение на [заличен текст]. Предвид горното е формиран извод, че А. А. А. отговаря на изискванията и критериите за лечение и за него се установява медицинска нужда от лечение с конкретния лекарствен продукт, като това ще гарантира спазване на принципа за равенство и достъпност на медицинската грижа и ще предотврати дискриминация по признак [заличен текст]. Първоинстанционното решение е валидно, допустимо и правилно. Постановено е при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд Пловдив, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея административен акт, са проверени констатациите на административния орган. Решаващият съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Законосъобразността на оспорения административен акт е проверена съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. Първоинстанционният съд обосновано е приел, че актът е материално незаконосъобразен, като постановен в противоречие с чл. 4 от Закон за защита от дискриминация. Посочената пряка дискриминация по признак [заличен текст] е налице, тъй като А. А. А. е третиран по различен начин от [заличен текст], само защото са [заличен текст]. Според практика на Европейския съд по правата на човека само много сериозни причини могат да оправдаят разликата в третирането въз основа на [заличен текст], доколкото дискриминацията се дефинира като различно третиране или пренебрегване на необходимостта от различно третиране на лица в аналогични ситуации, за което не може да бъде посочено обективно и разумно оправдание . В случая при проверката на легитимна и разумна обосновка в контекста на чл. 4 от Закона за защита от дискриминация, съдът не е установил легитимна цел на посочената мярка, предмет на оплакването на А., поради което, след като директорът на РЗОК Пловдив не доказва тази цел, то неравното третиране на лицето с оглед отказаното му лечение с лекарството [заличен текст] по признак [заличен текст], е незаконосъобразно. В допълнение, Съдът на Европейския съюз също неколкократно е постановявал, че предвид същественото значение на принципа на равно третиране, изключението от забраната за дискриминация, основана на [заличен текст], трябва да се тълкува стриктно (решение от 18 ноември 2010 г., Kleist, C356/09, EU:C:2010:703, т. 39 и цитираната съдебна практика. След като предписаният на А. медицинския продукт е бил обоснован от медицинска гледна точка, органът е нямал правно основание да откаже предписването на лице от [заличен текст], само поради причина, че [заличен текст]. В този смисъл неоснователно е възражението на касатора, че установеното от първоинстанционния съд дискриминационно третиране на жалбоподателя по първоинстанционното дело, по признак [заличен текст] е незаконосъобразно, тъй като е от компетентността на Комисията за защита от дискриминация. Достъпът на гражданите до медицинска помощ предполага и равнопоставеност при ползването й. Нито Конституцията, нито Законът за здравното осигуряване поставят специални нормативни изисквания достъпът до медицинска помощ да се определя от [заличен текст] на лицето, което се нуждае от съответната медицинска помощ. В текстовете на чл. 52, ал.1 и ал. 3 от Конституцията се използва родовото понятие гражданите , а не мъж, респ. жена, поради което при установена медицинска нужда от лечение на А. А. А., [заличен текст], е ирелевантно, че ЗОЛ не отговаря на задължителен критерий -3 [заличен текст] по т.А. IV.1 на Приложение 1А [заличен текст] . Извън горното, следва да се посочи, че съгласно разпоредбата на чл.262, ал.1 от ЗЛПХМ, Позитивният лекарствен списък се изготвя и поддържа от съвета и включва лекарствени продукти, отпускани по лекарско предписание и заплащани със средства от бюджета на НЗОК, от държавния бюджет извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, от бюджета на лечебните заведения по чл.5 от Закона за лечебните заведения и от бюджета на лечебните заведения с държавно и/или общинско участие по чл.9 и 10 от Закона за лечебните заведения . От прегледа на списъка на противотуморните лекарствени продукти за лечение по амбулаторни процедури 6 Системно лекарствено лечение при злокачествени солидно тумори и хематологични заболявания и 7 Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания и клинични пътеки 240, 242, 243, 245, 246, 248, 249, 250.1, 250.2, 251.1, 251.2 и 252, на необходимите еритро и гранулоцтните колонистимулиращи фактори и бифосфонати, в сила от 01.01.2024 г. е видно, че лекарствените продукти с [заличен текст] фигурират в същия, считано от 01.01.2024 г. На основание чл. 56, т. 2 от ЗЗО лекарите работещи в лечебни заведения изпълнители на медицинска помощ предписват лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 2 от ЗЛПХМ за лечение на злокачествени заболявания при спазване на утвърдените фармако - терапевтични ръководства по чл. 259, ал. 1, т. 4 от ЗЛПХМ. Горното означава, че след 01.01.2024 г., за достъп до процесния лекарствен продукт [заличен текст] не е необходимо да се извършва експертиза при необходимост от отпускане скъпоструващи лекарствени продукти, в хипотези предвидени в съответния НРД по чл. 78, ал. 2 ЗЗО от НЗОК, вр. с чл. 59, ал. 1 от НРД за МД 2023 2025 г., тъй като лекарственият продукт е включен в списъка по приложение 2 на ПЛС и терапията, в конкретния случай, на ЗОЛ от [заличен текст] с него е предвидена в изброените КП и АПр. Горната промяна съответства на принципа за равенство между жените и мъжете, въздигнат като такъв в чл. 5.7. от Фармако-терапевтично ръководство по медицинска онкология от Наредба 11 от 17 октомври 2019 г. за приемане на фармако-терапевтично ръководство по медицинска онкология, издадена от Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти, обн. ДВ. бр. 85 от 29 октомври 2019 г., последно изм. ДВ. бр. 70 от 15 август 2023 г., според който лечението на [заличен текст], т. е. лекарствените продукти, използвани за [заличен текст], независимо, че това не е отразено в кратката характеристика на тези продукти. Целта на Закона за здравното осигуряване е да гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ, при спазване на нормативноустановените принципи за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. С включването на лекарствения продукт [заличен текст] в списъка на противотуморните лекарствени продукти за лечение по амбулаторни процедури 6 и 7 и по клинични пътеки 240, 242, 243, 245, 246, 248, 249, 250.1, 250.2, 251.1, 251.2 и 252, считано от 01.01.2024 г., законодателят е гарантирал спазване на горепосочените цели и принципи на достъп до медицинска грижа на лицата от [заличен текст]. Вместо да постанови процесния отказ от 03.01.2024 г. за утвърждаване на протокол за предписване на лекарствен продукт от група 1В/1С 2370060000900, административният орган е следвало да съобрази настъпилата промяна в реда за отпускане на лекарствения продукт и да укаже на ЗОЛ А. А., че може да се лекува по изброените клинични пътеки, вместо да инициира производство по реда на чл. 58, ал. 1, т. 2 и т. 3 от НРД за МД 2023-2025 г. Неоснователни са възраженията относно необоснованост на първоинстанционния съдебен акт. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки. Предвид изложеното, Върховният административен съд тричленен състав на шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Предвид изход на спора, касационният жалбоподател следва да заплати на ответника по касация направените по делото разноски, които в случая са за заплатено възнаграждение за един адвокат по делото в размер на 2000 лева (две хиляди лева), съгласно представен договор за правна защита и съдействие от 09.08.2024 г., който е с характер на разписка за заплатената сума. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. второ от АПК, Върховният административен съд - тричленен състав на шесто отделение,