Решение № 6318 от 27.05.2021 г. на ВАС по адм. д. № 13061/2020 г.

Решение № 6318 от 27.05.2021 г. на ВАС по адм. д. № 13061/2020 г., VI о., докладчик съдията Александър Митрев Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационната жалба от "Многопрофилна болница за активно лечение д-р С. Х. " ЕООД срещу решение № 162/2.10.2020 г., постановено по адм. д. № 318/2019 г. по описа на Административен съд - Габрово, с което е отхвърлена жалбата му против Писмена покана по чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване за възстановяване на неоснователно получени суми № РД-25 ПП-199/11.11.2019 г. издадена от Управител на НЗОК. В жалбата се поддържат оплаквания за неправилност и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Претендират се разноски. Ответната по касационната жалба страна, Управителят на НЗОК, редовно призован, взема становище за нейната неоснователност. Претендира разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Предлага решението на административния съд да бъде оставено в сила. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество, на основанията посочени в нея, както и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, същата е основателна. От първоинстанционния съд е приета за установена следната фактическа обстановка: МБАЛ "Д-р С. Х." ЕООД гр. Севлиево, е сключил договор с НЗОК № 070247 от 25.05.2018 г. и Допълнително споразумение № 12/25.02.2019 г. за оказване на болнична помощ, за изпълнение на клинични пътеки за 2018 г., на основание чл. 59, ал 1 ЗЗО и в съответствие с НРД МД 2018 г. На основание заповед № РД-25-207/13.09.2019 г. на управител на НЗОК София в периода от 16.09.2019 г. до 20.09.2019 г. е извършена проверка в лечебното заведение, по изпълнение на Договора с предмет дейността на изпълнителя за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Резултатите от проверката са посочени в протокол за неоснователно получени суми от 24.09.2019 г., връчен на представител на МБАЛ "Д-р С. Х." ЕООД на 10.10.2019 г. В протокола за неоснователно получени суми е отразено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, по изпълнение на договор № 070247/25.05.2018 г. и допълнително споразумение № 12/25.02.2019 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Посочено е, че за периода 1.01.2019 г. – 28.02.2019 г. са отчетени общо 39 бг. Случаи по КП № 218 "Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става". Във всички тези случаи като основен изпълнител – оператор, извършил задължителната основна процедура "алопластика" на тазобедрена/колянна става е посочен проф. д-р А. А.. Отразено е също, че посоченият лекар не работи на трудов договор в МБАЛ "Д-р С. Х." ЕООД и не е включен в Приложение № 1 Списък на специалистите, работещи по КП както към договор № 070247/25.05.2018 г., така и към допълнително споразумение № 12/25.02.2019 г. за оказване на болнична помощ по КП. В поканата е посочено, че общия размер на получената сума без правно основание за м. януари и м. февруари 2019 г. по КП № 218 е в размер на 120 573, 00 лева, като е конкретизирано, че сумата получена без правно основание за посочените общо 39 бр. ИЗ, отчетени за м. януари и м. февруари по КП № 218 е в размер на 49 023. 00 лева, а получената сума без правно основание за м. януари и м. февруари 2019 г. по КП № 218 е в размер на 71 550. 00 лева. В срока по чл. 76а, ал. 2 ЗЗО представител на МБАЛ "Д-р С. Х." ЕООД е подал възражение № 07/11-01-287/17.10.2019 г. срещу протокол за неоснователно получени суми от 24.09.2019 г., което е разгледано от НЗОК и не е възприето по подробно изложени мотиви. Издадена е процесната Покана, с която е прието, че следва изпълнителя на болнична медицинска помощ МБАЛ "Д-р С. Х." ЕООД на осн. чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, чл. 345, ал. 1, т. 1 и чл. 351, ал. 1, т. 2 от НРД 2018 за МД да възстанови получените суми без правно основание за подробно описаните в КП случаи в размер на 120 573. 00 лева. По делото е допусната и изслушана СМЕ, от заключението на която става ясно, че всички процедури по посочените в Поканата случаи – 39 ИЗ по КП № 218 за периода 1.01.2019 г. – 28.02.2019 г. са извършени от екип на посоченото лечебно заведение в който е и проф. д-р А. А. – оператор и републикански консултант по ортопедия и травматология. В заключението си вещото лице описва подробно участието на лекарите от екипа, включително на оператора, като заявява че не е възможно изпълнението на процедурата алопластика на колянна и тазобедрена става от един лекар. От събраните по делото писмени и гласни доказателства се установява по безспорен и несъмнен начин изложените в оспорената Писмена Покана № РД-25 ПП-199/11.11.2019 г. и Протокол за неоснователно получени суми от 24.09.2019 г. констатации, а именно че са посочените общо 39 броя случаи от КП № 218 "Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става" за процесния проверяван период от 1.01.2019 г. – 28.02.2019 г. в МБАЛ "Д-р С. Х. " ЕООД гр. Севлиево е участвал проф. д-р А. А., като същият не работи на трудов договор в посоченото лечебно заведение и не е посочен в Приложение № 1 "Списък на специалистите, работещи по КП както към договор № 070247/25.05.2018 г. така и към Допълнително споразумение № 12/25.02.2019 г. за оказване на БП по КП. В тази насока е и заключението на вещото лице, което заявява че за всяка една от посочените по КП № 218 процедури в лечебното заведение е участвал като оператор проф. д-р А. А.. Съгласно разпоредбата на чл. 345, ал. 1, т. 1 от НРД 2018 г. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 1. Отчетната КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП. Посоченият по – горе проф. д-р А. А., участвал във всичките посочени 39 бр. процедури, който работи на основен трудов договор и не е посочен в Приложение № 1 към договора за работа по съответната КП, съгласно изискването на чл. 10, ал. 1, т. 1 от раздел "Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ" на Постановление № 353 от 27.12.2012 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. Отчетени са 39 случая по КП, в които дейността е извършена от специалист – ортопед – травматолог, който не е посочен в Приложение № 1 към договора за работа по съответните КП, съгласно изискването на чл. 10, ал. 1, т. 1 от Раздел "Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ" на Постановление № 353 от 27.12.2012 г. съгласно НРД МД 2018 г. в приложение № 1 се посочват всички лекари на основен трудов договор, оказващи медицинска помощ по КП, ВСМД и КПр /процедури/, като приложението е неразделна част от договора на лечебното заведение. В протокол за неоснователно получени суми от 24.09.2019 г. са описани 39 случая в които, в приложените към ИЗ като изпълнител на основната оперативна процедура фигурира проф. д-р А. А., който не работи в лечебното заведение на основен трудов договор и не фигурира в Приложение № 1 към договора за работа по съответните КП, съгласно изискването по чл. 10, ал. 1, т. 1 от раздел "Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ" на Постановление № 353 от 27.12.2012 г. и съгласно НРД МД 2018 и Договор № 0702447/25.05.2018 г. така и към допълнително споразумение № 12/25.02.2019 г. за оказване на БП по КП. За да отхвърли сезиралата го жалба, първоинстанционният съд е приел, че административният акт е издаден от компетентен орган в рамките на предоставените му по закон правомощия и в рамките на неговата териториална компетентност, при спазване на изискванията за писмена форма, съдържа всички реквизити, включително и фактически и правни основания за издаването му, при спазване на административно-производствените правила, както и при правилно приложение на материалния закон. Изложените в касационната жалба доводи за неправилно прилагане на закона са основателни. В обжалваната Покана изрично е посочено, че императивно заложено изискване за заплащане от страна на НЗОК е в оперативната процедура да е участвал лекар, посочен в Приложение № 1. От събраните по делото гласни и писмени доказателства, а именно показанията на д-р В. и съдебно медицинска експертиза, безспорно се установи, че във всички оперативни процедури описани в 39 броя случаи по КП № 218, освен д-р А. са участвали и лекари посочени в Приложение № 1. В т. 1 от заключението е посочено: Налице е пълният екип за този вид оперативна процедура съгласно регулативен стандарт на НЗОК по КП № 218. Съгласно чл. 351, ал. 1 от НРД 2018 за МД "Националната здравноосигурителна каса заплаща вложените медицински изделия по чл. 337, ал. 3 при изпълнение на следните условия: 1. Медицинското изделие е вложено при изпълнение на КП съгласно изискванията на ДЛА за изпълнение на съответната КП; 2. изпълнени са изискванията за оказване на БМП; 3. медицинското изделие е отпуснато от болничната аптека за лечебното заведение; 4. медицинското изделие е отчетено при условията и по реда на ДЛА на съответната КП/АП". С оглед на изложеното, а и видно от заключението на съдебно-медицинската експертиза, в настоящия случай са налице условията визирани в чл. 351, ал. 1 от НРД 2018 за МД за изплащане на вложените медицински изделия. По всичките 39 броя случаи по КП № 218 е извършена задължителната основна оперативна процедура "алопластика" на тазобедрена/колянна става. Тоест МБАЛ "Д-р С. Х." ЕООД- гр. Севлиево, е изправна страна по договора, тъй като в изпълнение на задълженията си по договора по чл. 1 и чл. 5 от договора, е оказал болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица по клинични пътеки, подробно посочени в спецификациите, които са включени в пакета от здравни дейности, гарантира от бюджета на НЗОК съгласно Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК /действала за процесния период/ и НРД за МД за 2018 г. В чл. 35 от ЗЗО в правата на задължително осигурените лица са включени получаването на медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и на спешна помощ, там където попаднат. Разпоредбата на чл. 81 от ЗЗ постановява, че всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на ЗЗО. В обжалваното решение съдът не е съобразил и следния факт, касаещ обжалвания индивидуален административен акт, а именно: в обжалваната покана е посочено, че отчетените през месец януари и февруари общо 39 случаи по КП № 218 не са спазени разпоредбите на чл. 351б от НРД за МД за 2018 г. Разпоредбата на чл. 351б от НРД на МД за 2018 г. гласи следното: "Не се допуска изплащането на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, в извършването на която е участвал лекар, който не е посочен в приложение № 1 на договора като специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл. 260, ал. 2 и чл. 260а". От изложеното не става ясно, МБАЛ "Д-р С. Х." ЕООД какво не е спазило от тази разпоредба, тъй като тя е адресирана към субекта който следва да заплаща болничната помощ, а не към изпълнителя. В поканата е посочено, че "в резултат на това на осн. чл. 76, ал. 1 от ЗЗО, чл. 345, ал. 1, т. 1 и чл. 351, ал. 1, т. 2 от НРД на МД за 2018 г., изпълнителя на болнична помощ следва да възстанови получените суми". Разпоредбата на чл. 351, ал. 1, т. 2 от НРД на МД за 2018 г. предвижда следното: Националната здравноосигурителна каса заплаща вложените медицински изделия по чл. 337, ал. 3 при изпълнение на следните условия: т. 2 изпълнени са изискванията за оказване на БМП; От заключението на вещото лице е посочено ясно, че "Налице е пълният екип за този вид оперативна процедура съгласно регулативен стандарт на НЗОК по КП № 218" С оглед изложеното, съдът не е отчел неправилната квалификация на нарушението посочена в ПИСМЕНА ПОКАНА № РД-25 ПП-199/11.11.2019 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание изд. от управител на НЗОК, която неправилна квалификация води до незаконосъобразност на обжалвания административен акт. Като е отхвърлил жалбата на касатора административният съд е постановил неправилно решение, което противоречи на материалния закон и е необосновано – касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Поради това то следва да бъде отменено и тъй като спорът е изяснен от фактическа страна, на основание чл. 222, ал. 1 АПК делото следва да бъде решено по същество, като се отмени Писмена покана по чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване за възстановяване на неоснователно получени суми № РД-25 ПП-199/11.11.2019 г. издадена от Управител на НЗОК. В полза на касатора следва да бъдат присъдени разноски в размер на 3 700 лева, от които заплатено адвокатско възнаграждение 3 500 лв. и внесена ДТ за касационната инстанция в размер на 200 лева. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,