Решение № 4728 от 5.04.2011 г. на ВАС по адм. д. № 13593/2010 г.

Решение № 4728 от 5.04.2011 г. на ВАС по адм. д. № 13593/2010 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на д-р Глинка Комитов, директор на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК), действащ чрез процесуалния си представител юрисконсулт Румяна Спасова, срещу решение № 2500 от 21.07.2010 г., постановено по административно дело № 7040/2009 г. по описа на Административен съд София - град, в частта, с която е отменена писмена покана изх. № 29-02-10/10.04.2009 г. на директора на СЗОК, за възстановяване на суми, получени без правно основание по клинична пътека № 205 "Гръбначни и гръбначномозъчни оперативни интервенции", както и в частта, в която СЗОК е осъдена да заплати на МБАЛ "Света София" ЕООД, ЕИК 130466880, разноски по делото в размер на 1663 лева. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Искането е за отмяна на решението в атакуваната му част и решаване на делото в тази част по същество, като се отхвърли жалбата на лечебното заведение срещу писмената покана относно клинична пътека № 205 и се намали размера на присъдените разноски в полза на другата страна. Претендират се и разноските за настоящата инстанция. Ответникът - "Многопрофилна болница за активно лечение - Света София" ЕООД гр. София, чрез пълномощника си адвокат Камен Ангелов в съдебно заседание и в писмени бележки оспорва касационната жалба и моли за отхвърлянето като неоснователна и оставяне в сила на обжалваното решение. Позовава се на писмен отговор, какъвто не е представен по делото. За първи път в писмените бележки, представени след обявяване на делото за решаване, възвежда и претенция за разноски. Представителят на Върховната административна прокуратура счита касационната жалба за основателна само в частта за разноските. Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в законоустановения 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Като разгледа касационната жалба на посочените в нея основания и извърши служебна проверка за валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съобразно чл. 218, ал. 2 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. Предмет на съдебен контрол в производството пред Административния съд София - град по реда на чл. 145 и следв. от АПК е оспорената от "МБАЛ Света София" ЕООД гр. София, писмена покана с изх. № 29-02-10/10.04.2009 г. на директора на СЗОК, с която на основание чл. 233, ал. 1 от НРД 2006 и чл. 40, ал. 1 от индивидуален договор № 22-2441/2008 г. лечебното заведение за болнична медицинска помощ е поканено да заплати доброволно неправомерно получена сума в размер на 30 186.00 лева и лихва 1 558.88 лева по следните клинични пътеки: № 215 "Оперативни процедури с голям и много голям обем и сложност на таза и долния крайник", № 26 "Заболявания на горния гастроинтестинален тракт" и № 205 "Гръбначни и гръбначномозъчни оперативни интервенции". Констатираните случаи на неоснователно получени суми по клинична пътека № 215 "Оперативни процедури с голям и много голям обем и сложност на таза и долния крайник" са три, десет по клинична пътека № 26 "Заболявания на горния гастроинтестинален тракт" и единадесет случая по клинична пътека № 205 "Гръбначни и гръбначномозъчни оперативни интервенции". С обжалваното решение административният съд е отхвърлил като неоснователна жалбата на МБАЛ "Света София" ЕООД гр. София против писмената покана в частта й относно неоснователно получени суми по клинична пътека № 26 "Заболявания на горния гастроинтестинален тракт" и клинична пътека № 215 "Оперативни процедури с голям и много голям обем и сложност на таза и долния крайник", отменил е писмена покана изх. № 29-02-10/10.04.2009 г., издадена от Директора на Столичната здравноосигурителна каса, в частта й относно неоснователно получени суми по клинична пътека № 205 "Гръбначни и гръбначномозъчни оперативни интервенции", и е осъдил СЗОК да заплати на изпълнителя на медицинска помощ разноски по делото в размер на 1663 лв. За да постанови този резултат, съдът е приел, че: 1. оспореният административен акт - писмена покана № 29-02-10/10.04.2009 г. на Директора на СЗОК, е издадена от компетентен орган в законоустановената форма (вкл. описани правни и фактически основания за издаването й), при спазване на административнопроизводствените правила и на материалния закон в частта й относно неоснователно получените суми по клинична пътека № 26 и клинична пътека № 215; 2. в частта й относно неоснователно получени суми за извършена и отчетена медицинска помощ при единадесет случая по клинична пътека № 205, се касае само за технически грешки при документирането в Направлението за хоспитализация на задължителна диагностична процедура /ЯМР или КТ на лумбални нива на гръбнака/, а не и за неизвършени задължителни процедури, с оглед на което е извел извод за материална незаконосъобразност на оспорената писмена покана в тази част; 3. своевременно направеното искане за присъждане на направените по делото разноски в полза на първоначалния жалбоподател следва да бъде уважено съобразно обема на уважената част от жалбата му. Настоящият състав на Върховния административен съд споделя изводите на административния съд във връзка с обжалваната част от първоинстанционното решение касателно клинична пътека № 205 и присъдените деловодни разноски. Съдът е обсъдил всички доводи на страните с оглед събраните по делото доказателства и въз основа на тях е формирал правните си изводи за законосъобразност по отношение на КП № 26 и КП № 215 на издадената от директора на СЗОК писмена покана и незаконосъобразност в частта й относно КП № 205. В този смисъл по отношение на клиничните пътеки първоинстанционното решение е постановено при спазване на съдопроизводствените правила и е обосновано, а направените от съда изводи са в съответствие с материалния закон. Писмената покана на директора на СЗОК е издадена от компетентен орган, тъй като съгласно разпоредбите на чл. 233 от НРД 2006 г. именно директорът на РЗОК е компетентен да разпорежда възстановяване на суми от изпълнителите на медицинска помощ, когато са получени без правно основание или в резултат на нарушение по НРД. Неоснователността на получените от лечебното заведение суми, по повод на които е издадена оспорената писмена покана, е констатирана в резултат на извършена в съответствие със законовите изисквания медицинска и финансова проверка. Въз основа на заповед № РД-25-280/19.11.2008 г. на Директора на НЗОК на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО във връзка с чл. 221 и чл. 222 от НРД 2006 е извършена тематична медицинска проверка на лечебно заведение за болнична медицинска помощ МБАЛ "Света София" ЕООД по изпълнение на клинични пътеки за периода януари-септември 2008 г. Във връзка с тази заповед със заповед № РД-18-1789/25.11.2008 г. на Директора на СЗОК е наредено извършването на тематична финансова проверка със задача: контрол по изпълнение на клинични пътеки: № 26 "Заболявания на горния гастроинтестинален тракт", № 147 "Оперативни интервенции чрез коремен достъп за отстраняване на болестни изменения на женските полови органи", № 205 "Гръбначни и гръбначномозъчни оперативни интервенции", № 215 "Оперативни процедури с голям и много голям обем и сложност на таза и долния крайник" и № 269 "Диагностика и лечение на новородени с тегло от 1500 до 2499 грама, първа степен на тежест". Резултатите от проверката са отразени във финансов протокол № Ф-684/28.11.2008 г. Издадена е заповед за прилагане на санкции № РД-13-239/10.04.2009 г. Със заповед № РД-18-1788/25.11.2008 г. на Директора на СЗОК е разпоредено извършването на тематична медицинска проверка на МБАЛ "Света София" ЕООД със задачи: 1. контрол по изпълнение на клинични пътеки № 26 "Заболявания на горния гастроинтестинален тракт", № 147 "Оперативни интервенции чрез коремен достъп за отстраняване на болестни изменения на женските полови органи", № 205 "Гръбначни и гръбначномозъчни оперативни интервенции", № 215 "Оперативни процедури с голям и много голям обем и сложност на таза и долния крайник" и № 269 "Диагностика и лечение на новородени с тегло от 1500 до 2499 грама, първа степен на тежест"; 2. контрол по спазване на изискването на т. 219 от Решение № РД-УС-04.127/27.12.2007 г. на УС на НЗОК в периода месец януари-месец август 2008 г. и 3. извършване на непосредствен контрол на медицинската документация на пациенти по време на хоспитализация съгласно чл. 222, ал. 3 от НРД 2006 г. Резултатите от проверката са обективирани в медицински протокол № М-930/27.11.2008 г. Издадена е заповед за прилагане на санкции № РД-13-232/10.04.2009 г. На основание заповед № РД-18-1789/25.11.2008 г. и заповед № РД-25-280/19.11.2008 г. на Директора на СЗОК, и извършената финансова проверка е съставен Протокол за неоснователно получени суми № ФВ-93/28.11.2008 г. В срока по чл. 225 от НРД 2006 г. срещу констатациите в протокола е подадено писмено възражение, което е разгледано от Финансовата арбитражна комисия, състояща се от равен брой представители на СЗОК и СРК на БЛС. С решение № 119 от 30.01.2009 г., поради акцесорния характер на констатациите от протокола за неоснователно получени суми, Арбитражната комисия е потвърдила предходно свое арбитражно решение № 109 от 27.01.2009 г., постановено в производството по разглеждане на възражението на МБАЛ "Света София" ЕООД против констатациите в медицинския протокол № М-930/27.11.2008 г. Въз основа на така проведеното административно производство директорът на СЗОК на основание чл. 233, ал. 1 от НРД 2006 и чл. 40, ал. 1 от индивидуален договор № 22-2441/2008 г., е издал писмената покана за възстановяване на неоснователно получени суми по следните клинични пътеки: 1. По клинична пътека № 215 "Оперативни процедури с голям и много голям обем и сложност на таза и долния крайник" констатираните случаи на неоснователно получени суми са три, както следва: ИЗ № 3302, ИЗ № 4047 и ИЗ № 4133; 2. По клинична пътека № 26 "Заболявания на горния гастроинтестинален тракт" констатираните случаи на неоснователно получени суми са десет, както следва: ИЗ № 2646, ИЗ № 2643, ИЗ № 2641, ИЗ № 2723, ИЗ № 2711, ИЗ № 2721, ИЗ № 2768, ИЗ № 2682, ИЗ № 4719 и ИЗ № 4843; 3. По клинична пътека 205 "Гръбначни и гръбначномозъчни оперативни интервенции" констатираните случаи на неоснователно получени суми са единадесет, както следва: ИЗ № 3142, ИЗ № 3036, ИЗ № 3161, ИЗ № 3236, ИЗ № 3273, ИЗ № 3616, ИЗ № 3266, ИЗ № 3265, ИЗ № 3258, ИЗ № 3261 и ИЗ № 3173. В хода на съдебното производство пред първата инстанция по делото е изслушано заключение от комплексна съдебно-медицинска експертиза. По отношение на изпълнението на клинична пътека № 26 вещите лица са дали заключение, че констатираните нарушения в частта й "Индикации за хоспитализация и лечение" са правилно отразени според изискванията на НЗОК и на тази клинична пътека. По изпълнението на КП № 205 експертите посочват, че съобразно диагностично-лечебния алгоритъм, тази клинична пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи кодове по МКБ 9 КМ. В разглежданите случаи са извършени и приложени по три диагностични процедури /ПКК, ЕКГ/, една от които е задължителна от групата на образната диагностика /ЯМР или КТ/. Това е дало основание на вещото лице да заключи, че са били налице само технически грешки при документирането в Направлението за хоспитализация на задължителна диагностична процедура /ЯМР или КТ на лумбални нива на гръбнака/. Предмет на настоящото производство е само клинична пътека 205 "Гръбначни и гръбначномозъчни оперативни интервенции" и констатираните случаи по нея на неоснователно получени суми, описани в медицинския протокол № М-930/27.11.2008 г. Посоченото нарушение е на т. 200 от Решение № РД-УС-04.127/27.12.2007 г. на УС на НЗОК, съгласно която клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗЗОЛ, съдържат изисквания и правила за провеждане на диагностика, клинично лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях. Описаното нарушение на неизпълнение на КП № 205 е в частта й III. "Документиране на дейности по клинична пътека", точка 3 "Документиране на лечението". Прието е от административния орган, че оказаната медицинска помощ по КП № 205 е в недостатъчен обем и вид, което съставлява нарушение на чл. 5, т. 2 от индивидуален договор № 22-2441 от 2008 г. и чл. 26, т. 2 от НРД - 2006 г. Съгласно чл. 26, т. 2 от НРД 2006 г. изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ се задължават да предоставят медицинска или стоматологична помощ по вид и обем, съответстваща на договорената. В конкретният случай е спорно изпълнението на цитираната норма във връзка с поетото задължение по чл. 5, т. 2 от индивидуалния договор, че лечебното заведение се задължава да оказва болнична помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в Приложение № 17 към Решение № РД-УС-04-127/27.12.2007 Г. на УС на НЗОК изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в клиничните пътеки по чл. 1, ал. 1 от същия договор. В обжалваното съдебно решение е възприето обоснованото становище на вещото лице по спора, че за всяко ЗЗО има назначени и извършени съгласно алгоритъма на клинична пътека № 205 основни диагностични и оперативни процедури. Според алгоритъма на клиничната пътека, за да се счита, че е завършена, се изисква да е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ № 1. Извършените процедури се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ № 1 в деня на извършване. Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК. При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека. Според приетото и неоспорено становище на вещото лице в случая при всички пациенти са извършени и приложени по три диагностични процедури /ПКК, ЕКГ/, една от които е задължителна от групата на образната диагностика /ЯМР или КТ/, което налага извода, че на пациентите са предоставени медицински услуги по договорения вид, обем и качество, а както беше посочено по-горе, тези неговите констатации не са оборени. Предвид изложеното първоинстанционният съд правилно е приел, видно от заключението в медицинската експертиза, че диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 205 при всички случаи, за които е посочено, че лечебното заведение е получило неоснователно суми, е бил завършен. При това фактическо положение следва да се бъде споделен извода му, че оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна в частта й относно възстановяване на неоснователно получени суми за извършена и отчетена медицинска помощ по клинична пътека № 205, и като е уважил подадената жалба срещу оспорения пред него административен акт в тази му част, Административният съд София - град е постановил правилно решение. Неоснователна се явява касационната жалба и досежно определените разноски по делото от първата инстанция в размер на 1663 (хиляда шестстотин шестдесет и три) лева. Частичната основателност на жалбата, с която е бил сезиран съдът, го е мотивирала да присъди направените по делото разноски съразмерно на уважената част от нея (в това число е редуцирана и възстановяемата част от заплатеното адвокатско възнаграждение). Освен в това, в случая не се касае за прекомерност по смисъла на чл. 78, ал. 5 от ГПК (приложим в съдебно-административното производство по силата на чл. 144 от АПК), на заплатеното от страната възнаграждение за адвокат, предвид действително голямата фактическа и правна сложност на делото, така че няма допълнително основание (извън частичната основателност на първоначалната жалба, съобразено от Софийския градски административен съд) за присъждане на разноските в тази им част в по-нисък размер. Мотивиран така, тричленният съдебен състав на ВАС - VI-то отделение счита, че не са налице касационни основания, водещи до отмяна на обжалваното решение, предмет на настоящото касационно производство, поради което същото следва да се остави в сила. При този изход на спора по главното искане в касационната жалба, акцесорната касаторова претенция за присъждане на съдебни разноски за производството пред настоящата инстанция също не следва да бъде уважена, а доколкото ответникът по касация не е направил своевременно искането и не е представил никакви доказателства за действително направени разноски за съдебното производство пред тази инстанция, то и неговото искане за възстановяване на сторените съдебни разходи няма как да се уважи. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предложение първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,